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Bilan capillaire gratuit

Ce questionnaire nous permet de mieux comprendre votre situation avant votre bilan au salon.

Vos réponses sont confidentielles et utilisées uniquement pour vous proposer un accompagnement personnalisé.

Êtes-vous

*

Êtes-vous

Femme

Homme

Quel est votre âge ?

*

Quel est votre âge ?

-25

25–40

40–55

55+

prénom

*

Adresse email

*

Numéro de téléphone

*

Quelle problématique vous concerne le plus ?

*

Quelle problématique vous concerne le plus ?

Chute de cheveux

Cheveux affinés

Manque de densité

Cuir chevelu sensible / inconfort

Plusieurs à la fois

Depuis quand avez-vous remarqué ce changement ?

*

Depuis quand avez-vous remarqué ce changement ?

Moins de 3 mois

3 à 6 mois

Plus de 6 mois

Avez-vous déjà essayé des solutions ?

*

Avez-vous déjà essayé des solutions ?

Oui

Non

Seriez-vous prêt(e) à suivre un protocole en plusieurs séances si nécessaire ?

*

Seriez-vous prêt(e) à suivre un protocole en plusieurs séances si nécessaire ?

Oui

J’aimerais en savoir plus

Je ne sais pas encore

J’accepte d’être contacté(e) dans le cadre de mon bilan capillaire

*

J’accepte d’être contacté(e) dans le cadre de mon bilan capillaire

oui