Nieuwe klant - Intake formulier

Wat ontzettend fijn dat je een afspraak bij ons wilt maken. Wij willen dat iedereen zich bij ons 100% veilig, comfortabel en welkom voelt. Om jouw bezoek zo fijn en ontspannen mogelijk te maken, horen we graag hoe we rekening met je kunnen houden. Niets is gek, en je hoeft alleen in te vullen waar jij je goed bij voelt. Dit formulier hoef je slechts één keer in te vullen.

Persoonlijke gegevens

Gezondheid & toegangkelijkheid

Zijn er medische aandoeningen of andere gezondheidsfactoren waarmee we rekening moeten houden om je behandeling veilig en comfortabel te laten verlopen?
Je mag meerdere opties aanduiden.

Ik neem bloedverdunners

Ik ben zwanger en/of geef borstvoeding

Ik volg momenteel of recent een oncologische behandeling

Eczeem, psoriasis of een andere huidaandoening

Problemen met wondgenezing

Verminderde gevoeligheid of doorbloeding

Een besmettelijke huid- of nagelaandoening

Ik zit in een rolstoel

Ik ben minder mobiel en heb graag extra hulp met gaan zitten en rechtkomen

Ik kan niet lang in dezelfde houding zitten/liggen en Ik heb behoefte om regelmatig van houding te veranderen.

Geen van bovenstaande

Heb je allergieën of overgevoeligheden die belangrijk kunnen zijn tijdens je behandeling?

Waarvoor ben je allergisch of overgevoelig?

Kleefstoffen/pleisters

Acrylaten/methacrylaten

Conserveermiddelen in cosmetica

Parfum/geurstoffen of kleurstoffen

Wax/hars (colofonium/rosin)

Welke allergie en welke reactie krijg je hier gewoonlijk van?

Kun je kort aangeven wat voor reactie je gewoonlijk krijgt?

Neurodiverse gegevens

Is er sprake van neurodiversiteit waarmee we rekening mogen houden tijdens je bezoek?
Je hoeft dit alleen te delen als je dat zelf wilt. Meerdere antwoorden zijn mogelijk. Je hoeft ook geen diagnose te hebben, velen weten dit van zichzelf of hebben een sterk vermoeden.

Andere vorm van neurodiversiteit

Ik wil dit liever niet aangeven

Waarmee mogen we rekening houden tijdens jouw bezoek aan Inclu?
Je mag meerdere opties aanduiden.

Je mag meerdere opties aanduiden.

Ik hou van smalltalk

Ik heb liever weinig of geen smalltalk

Ik draag graag een hoofdtelefoon of oortjes tijdens de behandeling

Ik vind het fijn als je vooraf uitlegt wat je gaat doen

Vraag me liefst even voordat je me aanraakt of iets nieuws doet

Ik ben gevoelig voor fel licht

Ik ben gevoelig voor geluid

Ik ben gevoelig voor geuren

Ik ben gevoelig voor aanraking

Ik heb het snel te warm of te koud

Ik vind het fijn als ik tussendoor een korte pauze kan nemen

Ik heb wat extra tijd nodig om keuzes te maken

Ik heb moeite met oogcontact

Ik communiceer moeilijker mondeling en geef de voorkeur aan geschreven communicatie.

Ik kom graag samen met een begeleider of vertrouwenspersoon

Ik word begeleid door een assistentie- of hulphond

Ik heb geen specifieke voorkeuren

Iets anders, laat het ons dan weten in het vak hieronder

Is er nog iets waarmee we rekening kunnen houden om jouw bezoek aan Inclu zo aangenaam en comfortabel mogelijk te maken?

Communicatievoorkeur

Welke communicatie wil je graag van Inclu ontvangen?

Alleen communicatie over mijn afspraken. Zoals afspraakbevestigingen, wijzigingen en herinneringen.

Ook persoonlijke berichtjes en aanbiedingen. Bijvoorbeeld een verjaardagsbericht of persoonlijke actie.

Ik ontvang graag alles van Inclu. Ook nieuwsbrieven, acties, nieuwtjes en promoties.

Bij Inclu gaan we zorgvuldig om met jouw persoonlijke gegevens. De informatie uit dit formulier gebruiken we uitsluitend om onze dienstverlening op jou af te stemmen en je behandeling veilig, aangenaam en comfortabel te laten verlopen.

Omdat je in dit formulier ook informatie over je gezondheid kunt delen, vragen we hiervoor uitdrukkelijk je toestemming.

Ik geef Inclu toestemming om de gegevens die ik in dit formulier invul, inclusief eventuele gezondheidsgegevens, te verwerken en te bewaren om mijn behandelingen veilig, aangenaam en op mijn persoonlijke behoeften af te stemmen.

Nieuwe klant - Intake formulier

Persoonlijke gegevens

Voornaam

Achternaam

Geslacht

Geboortedatum

E-mail

Telefoonnummer

Gezondheid & toegangkelijkheid

Zijn er medische aandoeningen of andere gezondheidsfactoren waarmee we rekening moeten houden om je behandeling veilig en comfortabel te laten verlopen?
Je mag meerdere opties aanduiden.

Heb je allergieën of overgevoeligheden die belangrijk kunnen zijn tijdens je behandeling?

Waarvoor ben je allergisch of overgevoelig?

Welke allergie en welke reactie krijg je hier gewoonlijk van?

Kun je kort aangeven wat voor reactie je gewoonlijk krijgt?

Neurodiverse gegevens

Is er sprake van neurodiversiteit waarmee we rekening mogen houden tijdens je bezoek?
Je hoeft dit alleen te delen als je dat zelf wilt. Meerdere antwoorden zijn mogelijk. Je hoeft ook geen diagnose te hebben, velen weten dit van zichzelf of hebben een sterk vermoeden.

Waarmee mogen we rekening houden tijdens jouw bezoek aan Inclu?
Je mag meerdere opties aanduiden.

Is er nog iets waarmee we rekening kunnen houden om jouw bezoek aan Inclu zo aangenaam en comfortabel mogelijk te maken?

Communicatievoorkeur

Welke communicatie wil je graag van Inclu ontvangen?

Jouw gegevens

Omdat je in dit formulier ook informatie over je gezondheid kunt delen, vragen we hiervoor uitdrukkelijk je toestemming.

Nieuwe klant - Intake formulier

Persoonlijke gegevens

Voornaam

Achternaam

Geslacht

Geboortedatum

E-mail

Telefoonnummer

Gezondheid & toegangkelijkheid

Zijn er medische aandoeningen of andere gezondheidsfactoren waarmee we rekening moeten houden om je behandeling veilig en comfortabel te laten verlopen? Je mag meerdere opties aanduiden.

Heb je allergieën of overgevoeligheden die belangrijk kunnen zijn tijdens je behandeling?

Waarvoor ben je allergisch of overgevoelig?

Welke allergie en welke reactie krijg je hier gewoonlijk van?

Kun je kort aangeven wat voor reactie je gewoonlijk krijgt?

Neurodiverse gegevens

Is er sprake van neurodiversiteit waarmee we rekening mogen houden tijdens je bezoek? Je hoeft dit alleen te delen als je dat zelf wilt. Meerdere antwoorden zijn mogelijk. Je hoeft ook geen diagnose te hebben, velen weten dit van zichzelf of hebben een sterk vermoeden.

Waarmee mogen we rekening houden tijdens jouw bezoek aan Inclu? Je mag meerdere opties aanduiden.

Is er nog iets waarmee we rekening kunnen houden om jouw bezoek aan Inclu zo aangenaam en comfortabel mogelijk te maken?

Communicatievoorkeur

Welke communicatie wil je graag van Inclu ontvangen?

Jouw gegevens

Omdat je in dit formulier ook informatie over je gezondheid kunt delen, vragen we hiervoor uitdrukkelijk je toestemming.

Zijn er medische aandoeningen of andere gezondheidsfactoren waarmee we rekening moeten houden om je behandeling veilig en comfortabel te laten verlopen?
Je mag meerdere opties aanduiden.

Is er sprake van neurodiversiteit waarmee we rekening mogen houden tijdens je bezoek?
Je hoeft dit alleen te delen als je dat zelf wilt. Meerdere antwoorden zijn mogelijk. Je hoeft ook geen diagnose te hebben, velen weten dit van zichzelf of hebben een sterk vermoeden.

Waarmee mogen we rekening houden tijdens jouw bezoek aan Inclu?
Je mag meerdere opties aanduiden.