Pagina 1 van 1
Meld jezelf aan – voor hulp bij omgaan met suïcidale gedachten
Let op: Het invullen en insturen van dit aanmeldformulier is gratis. Vanaf de eerste intake, bij een consultafspraak of bij de inzet van een zorgpakket worden kosten in rekening gebracht.
Wat zijn jouw contactgegevens? (de cliënt)
*
*
*
*
*
*
*
*
Heb jij momenteel een behandelaar?
*
(vul aanvullende vragen aan)
A
Ja
B
Nee
Welke zorg wil je aanvragen?
*
(meerdere antwoorden mogelijk)
Intake (1,5 uur)
Consult (45 min)
Wachtlijstoverbrugging
Voorkomen van crisis of terugval
Begeleiding na een incident of zelfmoordpoging
Aanvullende systeembegeleiding bij start of tijdens de behandeling
Binnen hoeveel weken wens je geholpen te worden?
*
A
Binnen 2 weken
B
Binnen een maand
C
Binnen een half jaar
D
Binnen een jaar
E
Geen voorkeur
Aanvullende opmerking, vraag, dilemma of aanmeldklacht
*
Akkoordverklaring
*
Cliënt, behandelaar, verwijzer en contactpersoon in geval van nood gaan akkoord met de algemene voorwaarden van Hulp bij Suïcidale Gedachten (HSG), bevestigen dat de uitsluitingscriteria voor de cliënt NIET gelden en bevestigen dat er voldoende eigen financiële middelen zijn. Zij stemmen in om benaderd en/of geïnformeerd te worden door betrokken dienstverleners, netwerkpartners en aanverwante partijen van HSG.
Verzenden