Form cover
Page 1 of 2

Modulo di Benvenuto

Raccontami un po’ di te — le tue abitudini, i tuoi gusti, il tuo stile di vita. Non ci sono risposte giuste o sbagliate: più sei onesta, più il tuo percorso sarà su misura per te.

1. CHI SEI

Nome e Cognome

Età

Email

Telefono

I TUOI OBIETTIVI

Il tuo obiettivo principale

Il tuo obiettivo principale
A
B
C
D
E
F

Descrivi con parole tue cosa vorresti ottenere

Cosa ti ha frenata finora

Cosa ti ha frenata finora
A
B
C
D
E

Specifica (se hai scelto altro)

3. ABITUDINI ALIMENTARI

Quanti pasti fai al giorno?

Quanti pasti fai al giorno?
A
B
C
D

Salti spesso la colazione?

Salti spesso la colazione?
A
B
C
D

Cucini spesso i tuoi pasti?

Cucini spesso i tuoi pasti?
A
B
C
D

Mangi spesso fuori casa?

Mangi spesso fuori casa?
A
B
C
D

Hai abitudini alimentari particolari?

Hai abitudini alimentari particolari?
A
B
C
D
E
F

Intolleranze o allergie già diagnosticate da un medico

Quanta acqua bevi al giorno?

Quanta acqua bevi al giorno?
A
B
C

Consumi abitualmente

Consumi abitualmente
A
B
C
D
E

Hai voglie ricorrenti (es. dolce dopo i pasti, salato di sera)

Mangi spesso per emozioni, noia o stress?

Mangi spesso per emozioni, noia o stress?
A
B
C
D

4. STILE DI VITA

Livello di stress attuale:

Livello di stress attuale:
A
B
C
D

Dormi bene? Quante ore mediamente?

Hai problemi digestivi frequenti?

Hai problemi digestivi frequenti?
A
B
C
D
E
F

Specifica (se hai scelto altro)

Pratichi attività fisica?

Pratichi attività fisica?
A
B
C
D
E

Frequenza settimanale

Frequenza settimanale
A
B
C
D

Quanto sei attiva nella vita quotidiana?

Quanto sei attiva nella vita quotidiana?
A
B
C

5. PREFERENZE ALIMENTARI

Per ogni alimento indica se ti piace o non ti piace

CEREALI INTEGRALI IN CHICCO

Mi piace
Non mi piace
Intolleranza
Riso integrale
Orzo perlato / integrale
Farro
Miglio
Quinoa
Grano saraceno
Avena in fiocchi
Mais / polenta integrale
Pane di segale
Riso basmati

ALTRE FONTI DI CARBOIDRATI

Mi piace
Non mi piace
Intolleranza
Patate
Pane di grano integrale
Pasta di grano integrale

PROTEINE ANIMALI

Mi piace
Non mi piace
Intolleranzc
Pollo
Tacchino
Pesce bianco (merluzzo, orata, spigola..)
Pesce azzurro (salmone, sgombro, sardine)
Tonno al naturale
Gamberetti / frutti di mare
Uova
Prosciutto crudo
Prosciutto cotto
Bresaola
Manzo
Maiale magro

LATTICINI

Mi piace
Non mi piace
Intolleranza
Yougurt bianco naturale
Yogurt greco
Ricotta vaccina
Mozzarella
Parmigiano / Grana
Latte vaccino
Latte vegetale (soia, avena, riso…)
Formaggi stagionati

LEGUMI

Mi piace
Non mi piace
Intolleranza
Lenticchie
Ceci
Fagioli borlotti
Fagioli bianchi
Piselli
Soia / Edamame
Tofu
Fave

VERDURE

Mi piace
Non mi piace
Intolleranza
Lattuga
Scarola
Valeriana
Spinaci
Zucchine
Melanzane
Peperoni
Pomodori
Carote
Broccoli
Cavolfiore
Fimocchio
Sedano
Cetrioli
Asparagi
Carciofi
Funghi
Cipolla
Aglio
Radicchio
Crauti
Cavolo nero
Zucca

FRUTTA

Mi piace
Non mi piace
Intolleranza
Mela
Pera
Kiwi
Frutti di bosco (mirtilli, lamponi, ribes)
Fragole
Arancia
Mandarino
Pesca
Albicocca
Banana
Uva
Ananas
Mango
Cachi
Datteri
Melone
Cocomero
Limone
Ciliegie
Fichi
Prugne
Susine

GRASSI BUONI E SEMI OLEOSI

Mi piace
Non mi piace
Intolleranza
Olio extravergine d’oliva
Avocado
Noci
Mandorle
Anacardi
Semi di chia / lino / zucca
Tahini (crema di sesamo)

BEVANDE FUNZIONALI

Mi piace
Non mi piace
Intolleranza
Tè verde
Tè kombucha
Tisane
Caffè
Centrifugati verdura+frutta

6. RELAZIONE CON IL CIBO

Come descrivi il tuo rapporto con il cibo?

Come descrivi il tuo rapporto con il cibo?
A
B
C
D

Ti senti in colpa dopo aver mangiato certi cibi?

Ti senti in colpa dopo aver mangiato certi cibi?
A
B
C
D

C’è qualcosa a cui temi di dover rinunciare in questo percorso?

C’è qualcosa che questo percorso deve assolutamente rispettare?
es. pasti in famiglia, uscite sociali, tradizioni…

7. SPAZIO LIBERO

C’è qualcosa che non ti ho chiesto che ritieni importante?

Quanto ti senti pronta? (da 1 a 10)

Quanto ti senti pronta? (da 1 a 10)
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J