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CONSULTA FISIOTERAPÉUTICA
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Ocupación/Trabajo
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¿Practicas actividad física actualmente?
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A
Sí
B
No
¿Cuál es el motivo principal de tu consulta?
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¿Presentas dolor actualmente?
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A
Sí
B
No
Intensidad del dolor
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
¿Has tenido lesiones anteriormente?
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A
Sí
B
No
¿Has tenido cirugías?
*
A
Sí
B
No
¿Tomas actualmente algún medicamento?
*
A
Sí
B
No
¿Tienes algún diagnóstico médico relacionado?
*
A
Sí
B
No
¿Presentas alguna limitación física?
*
A
Sí
B
No
¿Hay algo más que el fisioterapeuta deba saber?
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Confirmo que la información proporcionada es verdadera y autorizo su uso para fines relacionados con mi valoración y atención fisioterapéutica.
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