Form cover
Page 1 of 1

Solicitud de presupuesto de tratamiento con alineadores

Este formulario está destinado exclusivamente a la solicitud de presupuestos. Para el ingreso de tratamientos, por favor contáctenos por WhatsApp, donde le enviaremos el enlace correspondiente para que pueda adjuntar su caso.
Por favor, complete la documentación solicitada para realizar la evaluación inicial y estimar correctamente los costos.

DATOS DEL PROFESIONAL

Nombre y apellido del Dr. / Dra.:

Número de WhatsApp:

Correo electrónico:

Nombre del consultorio:

DATOS DEL PACIENTE

Nombre y apellido del paciente:

Maxilar a tratar:

Objetivos del tratamiento (sin .PDF):

Describa los objetivos clínicos del tratamiento.

Objetivos del tratamiento (Adjuntar .PDF):

Adjunte el formulario de objetivos del tratamiento en formato PDF.
El archivo puede completarse de manera online desde el navegador, descargarse y luego adjuntarse aquí. Si lo necesita, puede descargarlo a continuación.
Descargue aquí el formulario de objetivos en .PFD

Fotos intra y extraorales:

Adjunte fotografías intra y extraorales del paciente. Las imágenes deben ser claras, bien iluminadas y tomadas según protocolo clínico habitual.

RX panorámica · Telerradiografía · Cefalograma · Tomografía CBCT

Adjunte los estudios radiográficos disponibles (RX panorámica, telerradiografía lateral de cráneo y/o cefalograma; y tomografía CBCT solo en casos específicos) para su evaluación clínica previa a la elaboración del presupuesto.

📌 Importante:

Es fundamental adjuntar estos estudios al momento del ingreso del caso. La ausencia de los mismos puede dar lugar a modificaciones posteriores del plan de tratamiento y/o del presupuesto, una vez incorporada y evaluada la información radiográfica correspondiente.

En caso de no contar con alguno de estos estudios, los mismos podrán ser solicitados posteriormente.

Gracias por su tiempo.

Nuestro equipo de planificación recibirá la documentación enviada y realizará la evaluación correspondiente. En breve nos comunicaremos para enviarle el presupuesto por correo electrónico y vía WhatsApp.
Ante cualquier consulta, puede comunicarse con nosotros a través de: 📱 WhatsApp: 11 2409-7293 📧 Correo electrónico: alinea.labb@gmail.com 🌐 Sitio web: www.alinealab.com.ar