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🌿 Questionnaire de santé dermopigmentation réparatrice

👤 Informations personnelles (champ à remplir)

Nom

Prénom

Adresse

Date de Naissance

Téléphone

Mail

🎯 Indications de la dermopigmentation

1. Avez-vous eu un maquillage permanent ou un tatouage auparavant ?

1. Avez-vous eu un maquillage permanent ou un tatouage auparavant ?
A
B

Quand ?

 Envisagez-vous un traitement au laser ?

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A
B

Quand ?

⚠️ Risques locaux

Problèmes de peau ?

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A
B
C
D
E

précisez

Traitement à base de vitamine A acide (RoAccutane, rétinol…) ?

Traitement à base de vitamine A acide (RoAccutane, rétinol…) ?
A
B
C

date d'arrêt du traitement :

🔍 Pathologie générale

Avez vous une pathologie chronique ou autre à signaler :

🩸 Risques de saignement

Saignements prolongés ?

Saignements prolongés ?
A
B

Faites-vous des bleus facilement ?

Faites-vous des bleus facilement ?
A
B


Prenez-vous régulièrement de l’aspirine ?

Prenez-vous régulièrement de l’aspirine ?
A
B

Suivez-vous un traitement anti-inflammatoire ?

Suivez-vous un traitement anti-inflammatoire ?
A
B

Suivez-vous un traitement anticoagulant ?

Suivez-vous un traitement anticoagulant ?
A
B

🤰 Grossesse & Allaitement

Êtes vous enceinte ou susceptible de l'être?

Êtes vous enceinte ou susceptible de l'être?
A
B

Allaitez-vous?

Allaitez-vous?
A
B

🌾 Allergies

Etes-vous allergique :

Etes-vous allergique :
A
B
C
D
E
F
G
H

pécisez :

🔬 Maladies :

Êtes vous atteint d'une maladie auto immune ?

Êtes vous atteint d'une maladie auto immune ?
A
B
C

laquelle ?

Avez-vous déjà eu une maladie infectieuse ? ( Tuberculose , hépatite , VIH ...?)

Avez-vous déjà eu une maladie infectieuse ? ( Tuberculose , hépatite , VIH ...?)
A
B
C

Laquelle et quand?

Êtes-vous actuellement suivi pour une pathologie chronique ? si oui , laquelle?

💊 Traitement

Prenez-vous actuellement un traitement ?

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A
B

Si oui lequel:

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Signature

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