Side 1 av 2
Søknadsskjema
Svarene dine brukes til å lage en personlig og realistisk plan tilpasset deg.
Personlige detaljer
*
*
*
*
Ønsker du kosthold- og/eller treningsveiledning?
*
Ønsker du kosthold- og/eller treningsveiledning?
Kostholdsveiledning
Treningsveiledning
Begge deler
Hvis ja til trening, har du trent før?
Hvis ja til trening, hvor ofte og hvor lenge ønsker du å trene?
Hva er hovedmålet ditt med veiledningen?
*
Hvorfor ønsker du å gjøre en endring nå?
*
Nåværende livsstil og rutiner
*
*
*
Hvor mange ganger om dagen spiser du?
*
Hva pleier du normalt å spise?
*
Føler du deg ofte sulten mellom måltidene?
*
Føler du deg ofte sulten mellom måltidene?
A
Ja
B
Nei
C
Av og til
D
Vet ikke
Lager du mat til flere enn deg selv? Hvis ja, til hvem og hvor mange?
*
Hvor mye tid har du til å lage mat?
*
Matpreferanser og allergier?
*
*
Har du plager relatert til kosthold?
*
Har du noen medisinske plager/medisiner jeg bør vite om?
*
Har du prøvd å gjøre kostholdsendringer før? Hva fungerte/fungerte ikke?
*
Er det noe mer du vil jeg skal vite før jeg setter opp planen din?
*
Ønsker du en telefonsamtale i tillegg?
*
Ønsker du en telefonsamtale i tillegg?
A
Ja, jeg ønsker en kort oppstartssamtale
B
Nei, informasjonen jeg har gitt er nok
Send
