Page 1 sur 2
Location de matériel médical
Vos coordonnées
NOM
*
Prénom
*
Votre téléphone
*
Votre email
*
Adresse
*
Code postal
*
Ville
*
Pays
*
Votre demande
Matériel médical
*
Matériel médical
Lit médicalisé(sans matelas)
Lève personne
Verticalisateur
Chaise de douche percée
Fauteuil roulant manuel
Fauteuil roulant électrique
Scooter 4 roues
Scooter 3 roues
Autre
*
Lieu de livraison
*
Ville
*
Code postal
*
Lieu de reprise(si différent du lieu de livraison)
*
Code postal
*
Ville
*
Informations complémentaires
Poids(en kg)
*
Taille(en cm)
*
Envoyer