Page 1 of 1
INGRESO - CONSULTA FISIOTERAPÉUTICA
Nombre Completo
*
Edad
*
Ocupacion/Trabajo
*
¿Practicas actividad fisica actualmente?
*
¿Practicas actividad fisica actualmente?
A
Si
B
No
¿Cual es tu motivo de consulta?
*
¿Has recibido terapia previamente?
*
¿Has recibido terapia previamente?
A
Si
B
No
¿Tienes diagnóstico médico previo o estudios de imagen (rayos X, resonancia)
*
¿Tienes diagnóstico médico previo o estudios de imagen (rayos X, resonancia)
A
Si
B
No
¿Tomas algún medicamento actualmente?
*
¿Tomas algún medicamento actualmente?
A
Si
B
No
¿Quieres agregar algo que deba saber antes de tu valoración inicial?
Submit
