Halaman 1 dari 1
FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI
Identitas Pemohon
Kategori Pemohon
*
Nama Lengkap
*
Nomor Identitas/ NIK
*
File KTP
*
Klik untuk memilih berkas atau seret ke sini
Batas ukuran: 10 Megabita
Alamat Email
*
Nomor Telephone
*
Pekerjaan
*
Data Pemohon
Rincian Informasi
*
Tujuan Penggunaan Informasi
*
Mendapatkan Salinan Informasi
*
Mendapatkan Salinan Informasi
A
Soft Copy
B
Hard Copy
Cara Mendapatkan salinan Informasi
*
Cara Mendapatkan salinan Informasi
A
Mengambil Sendiri
B
Kirim Via Email
C
Kirim Via WA
Cara Memperoleh Informasi
*
Cara Memperoleh Informasi
A
Melihat
B
Membaca
C
Mendengar
D
Mencatat
Tandatangan Pemohon
*
Tanda tangan
Kirim