Halaman 1 dari 1

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI

Identitas Pemohon

Kategori Pemohon

Nama Lengkap

Nomor Identitas/ NIK

File KTP

Alamat Email

Nomor Telephone

Pekerjaan

Data Pemohon

Rincian Informasi

Tujuan Penggunaan Informasi

Mendapatkan Salinan Informasi

Mendapatkan Salinan Informasi
A
B

Cara Mendapatkan salinan Informasi

Cara Mendapatkan salinan Informasi
A
B
C

Cara Memperoleh Informasi

Cara Memperoleh Informasi
A
B
C
D

Tandatangan Pemohon

Tanda tangan