Page 1 of 1
FORMULIR PENDAFTARAN KEJAR PAKET B SETARA SMP
UPT SPNF SKB KOTA SURAKARTA
Mendaftar Kelas
Mendaftar Kelas
VII
VIII
IX
*
*
A. IDENTITAS PESERTA DIDIK
1. Nama Peserta Didik
(
sesuai Ijazah
)
*
2. Tempat
*
Tanggal Lahir
*
3. Jenis Kelamin
*
3. Jenis Kelamin
Laki-Laki
Perempuan
4. Agama
*
5. Anak Ke
*
6. Jumlah Saudara Kandung
*
7. Alamat Rumah
*
Kode Pos
*
Telp
*
8. Asal Sekolah SMP/MTs
*
9. Bila anda Keluar (Do)
Nama Sekolah
Keluar (DO) di Kelas
Semester
B. IDENTITAS ORANG TUA
1. Nama Orang Tua
a. Ayah
*
*
b. Ibu
*
*
2. Alamat Orang Tua
*
3. No. Telepon/WA
*
4. Nama Wali
Alamat
Telp
Pas Foto
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Calon Peserta Didik
*
Signature
Submit
