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Autorisation d'exploitation de droit à l’image et à la voix ✍️

Je soussigné(e),

Nom :...............................................

Prénom :..........................................

Date de Naissance :......................

Adresse postale complète :.........

Adresse E-mail :.............................

Téléphone: ....................................

Autorise par la présente Madame Aurélie Chauray, fondatrice de l’entreprise individuelle Yoga Respi’Zen sous le SIRET 831 427 935 00026
NAF/APE : 85.51Z et domiciliée 1 rue Léo Mercier 17430 Tonnay-Charente, à utiliser librement les images fixes et/ou séquences voix et/ou vidéos prises dans le cadre des cours, ateliers ou événements de yoga auxquels je participe.

Cette autorisation comprend :

📌  sans limite de durée (sauf demande écrite de retrait).
📌  France et monde entier.
📌  vous pouvez retirer cette autorisation à tout moment par simple demande écrite à l'adresse indiquée ci-dessous.

Engagement et garantie

En signant ce document :

- Je certifie ne pas être engagé.e par un tiers ou sous une obligation qui limiterait l’application de cette autorisation.

- Je renonce à toute réclamation, compensation ou recours liés à l’utilisation de mon image dans les conditions définies ci-dessus.

- La présente autorisation est consentie à titre gratuit

Fait à ..................................................:

Le ............................................................................ :

Signature du·de la participant·e ou du représentant légal si mineur.e

Signature

📍 Informations légales

Yoga Respi’Zen – Aurélie Chauray (EI) SIRET : 831 427 935 00026 – NAF/APE : 85.51Z 1 rue Léo Mercier, 17430 Tonnay-Charente Email : [email protected] Téléphone : 06 11 31 26 61💐