Page 1 of 1
Form Rekredensialing TPMD Tahun 2025
Identitas Pengisi Form Rekredensialing
Asal Instansi
*
Nama
*
Tanggal Pelaksanaan
*
Nama FKTP
*
A. Sumber Daya Manusia
1. Ketenagaan
Dokter pengganti jika dokter tetap berhalangan hadir
*
Dokter pengganti jika dokter tetap berhalangan hadir
Tidak ada
1 orang
Perawat/Bidan (yang mempunyai SIP di TPMD)
*
Perawat/Bidan (yang mempunyai SIP di TPMD)
Tidak ada
1 orang
≥ 2 orang
Petugas Administrasi (menghitung orang bukan fungsi)
*
Petugas Administrasi (menghitung orang bukan fungsi)
Tidak ada
1 orang
≥ 2 orang
Keterangan tambahan mengenai Ketenagaan
2. Pelatihan Kompetensi Dokter (
dalam 5 tahun terakhir
)
Tidak Ada
Ada
*
Kedokteran Keluarga/Primary Care
Sertifikat pelatihan medis endokrin
Sertifikat pelatihan medis hipertensi
Sertifikat pelatihan medis penanggulangan Tuberculosis
Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED, Sertifikat USG, Sertifikat MOOC Care Pathway Kementerian Kesehatan dll
Foto Sertifikat Pelatihan (jika ada)
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Keterangan tambahan mengenai Pelatihan Kompetensi
5. Penghargaan / Prestasi TPMD/ Sertifikasi (
dalam 2 tahun terakhir
)
Untitled multiple choice field
Tidak pernah
Pernah
Foto Penghargaan/Prestasi/Sertifikasi
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Keterangan mengenai Penghargaan/Sertifikasi (judul dan tahun)
B. Sarana dan Prasarana
1. Bangunan
Bangunan Lokasi TPMD
*
Bangunan Lokasi TPMD
Sewa/pinjam pakai
Hak milik
Akses Lokasi dilalui kendaraan roda 4
*
Akses Lokasi dilalui kendaraan roda 4
Tidak dilalui kendaraan roda 4
Dilalui kendaraan roda 4
Tempat Parkir
*
Tempat Parkir
Tidak ada
Kend. Roda 2
Kend. Roda 2 & Roda 4
Papan nama TPMD
*
Papan nama TPMD
Tidak ada
Ada
Foto Bangunan tampak depan, tempat parkir, papan nama
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
2. Ruangan Pendukung
Ruang Administrasi (untuk fungsi Pendaftaran, Pembayaran, Rekam Medik dan Perkantoran)
*
Ruang Administrasi (untuk fungsi Pendaftaran, Pembayaran, Rekam Medik dan Perkantoran)
Tidak ada
Ada merangkap fungsi
Ada masing2 fungsi
Foto Ruang Administrasi
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Ruang Tunggu
*
Ruang Tunggu
Ada < 15 kursi
Ada ≥ 15 kursi
Foto Ruang Tunggu
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Ruang Periksa/Konsultasi umum
*
Ruang Periksa/Konsultasi umum
Tidak Ada
Ada ≥ 1 Ruang Periksa
Foto Ruang Periksa
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Ruang Tindakan
*
Ruang Tindakan
Tidak Ada
Ada
Foto Ruang Tindakan
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Kamar Mandi/WC
*
Kamar Mandi/WC
Tidak ada
Ada
Foto Kamar Mandi/WC
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Ruang/Pojok Asi
*
Ruang/Pojok Asi
Tidak ada
Ada
Foto Ruang/Pojok Asi
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Keterangan tambahan mengenai ruangan
3. Perlengkapan ruang periksa menyesuaikan dengan jumlah ruang periksa
Tidak ada
Ada tidak sesuai jumlah ruang periksa
Ada sesuai jumlah ruang periksa
*
Tempat tidur periksa
Meja dan kursi dokter
Kursi pasien
Lemari obat dan peralatan
Wastafel/tempat cuci tangan
Tempat sampah medis
Tempat sampah non medis
Foto ruang praktik
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
4. Perlengkapan penunjang administrasi
Tidak ada
Ada
*
Kartu Rekam medis
Blanko resep
Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent)
Surat keterangan sakit
Lemari/tempat penyimpanan Arsip
Foto Perlengkapan penunjang administrasi
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
5. Perlengkapan penunjang umum
Tidak ada
Ada
*
Sistem Antrean Online terintegrasi dengan sistem BPJS Kesehatan
TV
Alat pemadam kebakaran update
Alat pemadam kebakaran belum update
Air minum untuk Pasien
AC
Alat validasi biometrik untuk pendaftaran pelayanan (Finger Print / Face Recognation)
Foto Perlengkapan penunjang umum
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
6. Sarana penanganan keluhan pasien
Tidak ada
Ada
*
Contact Person
Media penyampaian saran dan keluhan
Portal QR Code BPJS Kesehatan
Foto Sarana penanganan keluhan pasien
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
C. Sistem Informasi dan Komunikasi
Tidak ada
Ada
*
Komputer/Laptop/Notebook/Tab
Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat)
Alat Komunikasi (Telepon/HP)
Printer
Scanner (bisa menggunakan HP)
Elektronik rekam medis
D. Peralatan Medis, Obat-obatan, dan Perlengkapan Edukasi
1. Peralatan medis
Tidak ada
Ada, tidak lengkap
Ada, lengkap
*
Untuk pemeriksaan tanda vital : tensimeter, stetoskop, timbangan berat badan, termometer, senter/pen light
Antropometri Kit (antropometer timbangan badan, jangka sorong, pelvimeter, jangka sorong geser dan pita metrik lunak)
Bingkai dan Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi (trial lens set, kartu jaeger, pinhole)
Bedah Minor Set (Bak instrumen, Gunting bengkok, Gunting Lurus, Slip sonde, Pinset Cirugis,Pinset Anatomis, Scapel handle, Needle Holder, Bisturi, Sarung tangan Steril, Catgut Silk, Jarum Hecting, Duk Bolong)
1 set klem arteri
Tidak ada
Ada
*
Opthalmoscope
Penekan lidah (spatula)
USG terkalibrasi
USG belum terkalibrasi
Spuit disposibel dan jarum suntik
Scalpel
Set infus
Forsep hemostatik
Suction
Doppler
Otoscope dan serumen ekstraktor
Spekulum telinga & hidung
Snellen Chart
Palu refleks
Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi/infra red)
Nebulizer
Spirometri manual
Spirometri digital
Foto
Peralatan medis
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
2. Peralatan Medis Tambahan
Tidak ada
Ada
*
Timbangan bayi
Forsep dressing 6"
Forsep spons
Peak flow meter
Sterilisator basah atau kering
Asthma control test
Piala ginjal (neerbekken/bengkok)
Nelaton kateter
Spekulum Vagina
Kateter Uretral
Kanul suction
KB Kit
Loupe (kaca pembesar)
Peralatan kunjungan rumah (senter, stetoskop, tensi)
Foto
Peralatan medis tambahan
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
3. Peralatan keadaan darurat
Tidak ada
Ada, tidak lengkap
Ada, lengkap
*
Emergensi kit minimal terdiri dari: oksigen, ambu bag, oropharyngeal airway, plester, sarung tangan
Foto Peralatan keadaan darurat
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
4. Obat-obatan
Tidak ada
Ada, tidak lengkap
Ada, lengkap
*
Obat essential (Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal, Obat 144 Diagnosa Tuntas di FKTP)
Obat emergency termasuk obat emergency untuk dokter gigi (Sesuai Kepmenkes tentang Daftar Obat Keadaan Darurat Medis)
Daftar Obat yang dibutuhkan namun tidak tersedia di FKTP
*
5. Perlengkapan Edukasi
Tidak ada
Ada
*
Poster/Leaflet/Booklet/banner
Media Informasi Digital
Alat Peraga / Model
Soundsystem
Media Sosial
Foto Perlengkapan Edukasi
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Nama Akun Media Sosial
E. Lingkup Pelayanan
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
Jam Pelayanan
*
Jam Pelayanan
< 6 jam
6 jam
> 6 jam
Hari pelayanan
*
Hari pelayanan
< hari kerja
Sesuai hari kerja
Hari kerja & hari libur
Keterangan Jam pelayanan ruang pemeriksaan umum
*
2. Pelayanan Obat (jejaring)
*
2. Pelayanan Obat (jejaring)
Layanan Obat Beda Lokasi/Gedung
Layanan Obat Satu Lokasi/Gedung
Nama Apotek Jejaring
3. Pelayanan Laboratorium Pratama (jejaring)
*
3. Pelayanan Laboratorium Pratama (jejaring)
Layanan Lab. Beda Lokasi/Gedung
Layanan Lab. Satu Lokasi/Gedung
Nama Laboratorium Jejaring
4. Pelayanan Tb (TCM, BTA, Obat program)
*
4. Pelayanan Tb (TCM, BTA, Obat program)
Tidak Ada
Jejaring
Layanan Satu Atap
Nama Jejaring Pelayanan Tb
5. Pelayanan Imunisasi
*
5. Pelayanan Imunisasi
Tidak Ada
Jejaring
Layanan Satu Atap
Nama Jejaring Pelayanan Imunisasi
6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC)
*
6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC)
Jejaring
Layanan satu atap tanpa USG
Layanan satu atap dengan USG
Nama Jejaring Pelayanan ANC dan PNC
7. Pelayanan Persalinan
*
7. Pelayanan Persalinan
Tidak Ada Jejaring
Ada Jejaring
Satu Atap
Nama Bidan Jejaring
8. Pelayanan Keluarga Berencana
*
8. Pelayanan Keluarga Berencana
Tidak Ada
Ada
Jenis Pelayanan KB yang bisa dilayani
9. Pelayanan Homecare
*
9. Pelayanan Homecare
Tidak Ada
Ada
Bukti Pelayanan Homecare
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Keterangan Pelayanan Homecare
10. Pelayanan kontak tidak langsung
*
10. Pelayanan kontak tidak langsung
Tidak Ada
Ada
Bukti Pelayanan kontak tidak langsung
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Keterangan Pelayanan kontak tidak langsung
11. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga )
*
11. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga )
Tidak Ada
Ada
Bukti Promosi Kesehatan
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Keterangan Promosi Kesehatan
F. Komitmen Mutu
1. Memenuhi indikator kepatuhan sesuai target
*
1. Memenuhi indikator kepatuhan sesuai target
< 75% dari target
75% - 90% dari target
>90%- < 100%
≥100%
2. Tidak Pernah mendapatkan teguran tertulis (SP) selama periode kerja sama PKS terakhir
*
2. Tidak Pernah mendapatkan teguran tertulis (SP) selama periode kerja sama PKS terakhir
Mendapat Teguran tertulis (SP)
Tidak Pernah Mendapat Teguran tertulis (SP)
3. Memastikan tindak lanjut keluhan sesuai dengan SLA
*
3. Memastikan tindak lanjut keluhan sesuai dengan SLA
Melebihi SLA
Sesuai SLA
4. Memastikan KESSAN / Rating faskes minimal 4,3 (bintang)
*
4. Memastikan KESSAN / Rating faskes minimal 4,3 (bintang)
Rating faskes < 4,3 bintang
Rating faskes 4,3 - < 4,5 bintang
Rating faskes ≥ 4,5 bintang
5. Memastikan Peserta Terdaftar (yang sesuai ketentuan) melakukan Skrining Riwayat Kesehatan
*
5. Memastikan Peserta Terdaftar (yang sesuai ketentuan) melakukan Skrining Riwayat Kesehatan
< 75% dari target
75% - 90% dari target
>90%- < 100%
≥100%
Catatan yang harus dilengkapi kembali oleh FKTP
*
Tanda Tangan
*
Signature
Submit