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Formulario de contacto

Nombre:

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Apellidos:

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Fecha de nacimiento:

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Teléfono:

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Correo Electrónico:

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¿Que te trae por aquí?

*

¿Que te trae por aquí?

A

Me cuesta seguir las conversaciones

B

Oigo, pero no entiendo

C

Subo mucho el volumen de la tele

D

Tengo pitidos o ruidos en los oídos (acúfenos)

E

Siento presión o taponamiento

F

Tengo vértigos o mareos

G

Me han dicho que necesito audífonos

H

Ya llevo audífonos, pero no estoy contento/a

I

Solo quiero informarme, aún no sé si tengo pérdida

¿Eres usuario/a de audífonos?

*

¿Eres usuario/a de audífonos?

Si

No

Lo fui, pero los dejé

He probado, pero no me fueron bien

Estoy valorando

¿Qué esperas conseguir con este paso?

*

¿Qué esperas conseguir con este paso?

A

Poder escuchar mejor sin esfuerzo

B

Informarme sobre los audífonos

C

Mejorar mis audífonos actuales

D

Entender si tengo pérdida auditiva

E

Resolver dudas o miedos

F

Otra

¿Tienes algún informe médico o audiometría?

*

Tamaño máximo: 10 MB

¿Como prefieres que te contacte?

*

¿Como prefieres que te contacte?

A

Por telefono

B

Por Whatsapp

C

Por email