Form cover
Page 1 of 1

非小細胞肺癌临床试验申请

在 HopeAcross，我们帮助患者找到有前景的国外临床试验并安排您的旅行，以便您可以跨越国界找到希望。

第 1 部分：个人信息

姓名 :
电子邮件地址:
电话或微信（可选):
居住国家:
年龄:

第 2 节：病史

您是否被诊断患有非小细胞肺癌？
Anonymous
A
B
癌症分期:
Quality
A
B
C
D
E
已知基因突变:
Known mutation
A
B
C
D
E
F
G
H
医疗报告上传（可选）
已经或现在接受过的治疗:
Previous treatment
A
B
C
D
您如何描述您目前的健康状况？（0：最差 / 10：最好）
Untitled linear scale field

第 3 部分：试用偏好和支持

您會考虑国际临床试验吗？
Untitled multiple choice field
A
B
首选地区:
除了为你匹配有前景的临床试验，您还需要什么样的支持？
Reliability/Dependability
A
B
C
D
E
F

第 4 节：同意部分（重要）

复选框（必填）:

🛡️ 数据保护声明 提交此表格即表示您同意 HopeAcross 收集和处理您的个人及医疗数据，用于确定临床试验并提供旅行相关支持。您的数据将安全地存储在欧盟服务器上，未经您的书面同意，不会与第三方共享。您可以随时通过 [email protected] 联系我们撤回您的同意。请仅将此电子邮件用于沟通目的，不要包含任何个人医疗和敏感信息。
复选框（必填）:
🛡️ 免责声明:

HopeAcross 不是医疗服务提供者，亦不提供任何医疗建议、诊断或治疗。我们的服务旨在协助患者及其家属识别合适的临床试验，并协调相关的医疗旅行安排。所有医疗决定必须由具有执业资格的医疗专业人士作出。我们不保证临床试验的入组资格、治疗结果或签证/旅行的批准。是否符合临床试验条件，由试验主办方或研究人员全权决定。

HopeAcross 遵守《通用数据保护条例》（GDPR），并以最高标准处理个人数据。详情请参阅我们的【隐私政策】。

Untitled checkboxes field
🛡️ 隐私政策:
Untitled checkboxes field