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QUESTIONARIO SULLO STATO DI SALUTE SECONDO LE RACCOMANDAZIONI DELL'FDI

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Il paziente deve compilare il questionario personalmente scegliendo SÌ o NO oppure rispondendo brevemente alla domanda di input personalizzata.

Data della visita

Nome e cognome

Data di nascita

Data di nascita

Il tuo genere

Il tuo genere

La tua professione

Il tuo numero di telefono

Nome, indirizzo e numero di telefono del contatto di emergenza o del parente stretto

Si prega di rispondere sì, no a tutte le seguenti domande oppure di fornire una breve risposta, se richiesto.

1. Soffri di qualche malattia?

1. Soffri di qualche malattia?
A
B

Se hai risposto sì alla domanda precedente, potresti spiegare meglio?

Hai seguito qualche cura medica negli ultimi due anni?

Hai seguito qualche cura medica negli ultimi due anni?
A
B

Se hai risposto sì alla domanda precedente, quale?

Nome, cognome e numero di telefono del tuo medico (nel tuo paese di residenza).

Sei stato ricoverato in ospedale negli ultimi due anni?

Sei stato ricoverato in ospedale negli ultimi due anni?
A
B

Quali farmaci prendi, occasionalmente o in modo permanente? Se nessuno, indica semplicemente "nessuno".

Lei (o qualcuno dei suoi familiari) ha mai avuto complicazioni durante un'anestesia totale o parziale?

Lei (o qualcuno dei suoi familiari) ha mai avuto complicazioni durante un'anestesia totale o parziale?
A
B

Sei allergico ad alcuni farmaci?

Sei allergico ad alcuni farmaci?
A
B

Se hai risposto sì alla domanda precedente, scrivi qui i dettagli.

Ti hanno mai riferito che potresti soffrire di problemi di coagulazione del sangue?

Ti hanno mai riferito che potresti soffrire di problemi di coagulazione del sangue?
A
B

Ti sei mai sottoposto a radiazioni alla testa e al collo?

Ti sei mai sottoposto a radiazioni alla testa e al collo?
A
B

Soffri di qualche malattia infettiva?

Soffri di qualche malattia infettiva?
A
B

Hai mai fatto una trasfusione di sangue?

Hai mai fatto una trasfusione di sangue?
A
B

Se hai risposto sì all'ultima domanda,
Che tipo di e quando?

Sei mai entrato in contatto con il virus HIV?

Sei mai entrato in contatto con il virus HIV?
A
B

Sei sieropositivo?

Sei sieropositivo?
A
B
C

Domanda per le donne: siete incinte?

Domanda per le donne: siete incinte?
A
B

Se sei incinta, quando è la data prevista del parto?

Sei dipendente da qualche droga?

Sei dipendente da qualche droga?
A
B

Se hai risposto sì alla domanda precedente, scrivi a quale/i droga/e sei dipendente.

Seleziona una o tutte le malattie che hai/hai. Se non ne hai nessuna, seleziona "Nessuna" in fondo all'elenco.

Seleziona una o tutte le malattie che hai/hai. Se non ne hai nessuna, seleziona "Nessuna" in fondo all'elenco.

Per favore, la tua firma.

Firma

DICHIARAZIONE DI APPROVAZIONE PER LA RACCOLTA DI DATI PERSONALI

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Con la presente dichiaro che, ai sensi dell'articolo 7 della legge sulla protezione dei dati personali, accetto liberamente ed esplicitamente di condividere i miei dati personali (numero di telefono, e-mail). Questi dati personali saranno trattati in conformità con la legge sulla protezione dei dati personali. Dental Fiume, Vladimir KIjajo dr.med.dent. rispetterà la riservatezza dei dati e nessun terzo, ad eccezione di un dipendente o di un appaltatore dello studio dentistico, avrà accesso a tali dati. Ai sensi dell'articolo 7 della legge sulla protezione dei dati personali, questa approvazione può essere revocata in qualsiasi momento.
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Ci autorizzi a utilizzare i tuoi dati per finalità di marketing occasionali, come offerte promozionali ed esclusive inviate tramite canali di email marketing o talvolta tramite SMS/messaggi WhatsApp o telefonate?

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A
B

In base all'articolo 241, comma 2, del Codice penale (Gazzetta Ufficiale n. 110/97), accetto che il dott. Vladimir Kijajo, dottore in odontoiatria, esegua tutti gli interventi odontoiatrici e chirurgici necessari presso la sua clinica situata a Parenzo, Vrsarska Ulica 1a e rilasci la seguente dichiarazione:

1. Accetto trattamenti odontoiatrici, interventi chirurgici (per mio figlio/mia figlia*), come consigliato dal dentista. *Per i minorenni è richiesta la firma dei genitori/tutori.

2 . Accetto l'anestesia, che il dentista ritiene congruente con l'intervento concordato.
3. Sono consapevole del fatto che il successo dell'operazione dipende dalla reazione dell'organismo prima, durante e subito dopo l'operazione, dal dentista e dal tipo di intervento.
4. Sono consapevole che il risultato e l'effetto finale dell'intervento potranno essere valutati da sei mesi a un anno dall'intervento eseguito.
5. Accetto che le fotografie e le radiografie vengano scattate solo per scopi medico-sanitari e professionali, nel rispetto della legge sulla privacy.
6. Dichiaro di aver ricevuto dal dentista tutte le informazioni richieste e necessarie in merito all'intervento a cui deciderò di sottopormi.
7. Dichiaro che, in caso di fallimento dell'operazione per negligenza da parte del dott. Vladimir Kljajo, non presenterò alcuna denuncia legale nei suoi confronti, poiché sono consapevole che in tal caso il dott. Kljajo si impegna a ripetere l'operazione a proprie spese.
8. Confermo di aver compreso tutto, di essere pienamente consapevole e di firmare la presente dichiarazione di mia spontanea volontà.
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