Halaman 1 dari 5
Formulir Pendaftaran Mahasiswa Baru STTII Pontianak
Panduan pengisian: Isilah semua kolom yang ada sesuai dengan data kependudukan yang berlaku (KTP, KK, Akte Kelahiran)
DATA DIRI CALON MAHASISWA
Nama Lengkap
*
Nama Panggilan
*
Tempat Lahir
*
Tanggal Lahir
*
Nomor Induk Kependudukan
*
Agama
*
Jenis Kelamin
*
Alamat Rumah
*
Desa/Kelurahan
*
Kecamatan
*
Kabupaten
*
Provinsi
*
Kode Pos
*
Nomor Telepon/WhatsApp
*
Nama Sekolah Asal
*
Nomor Induk Siswa Nasional
*
Pas Foto
*
Klik untuk memilih berkas atau seret ke sini
Batas ukuran: 10 Megabita
Lanjut
