Prénom resp. 1

NOM RESP. 1

Tarif cotisation club

Tarif licence FFME

Tarif assurances complémentaires

Réduction

Cotisation totale

Autres moyens de paiement

NOM DU JEUNE

Prénom_resp._1

NOM_RESP._1

Tarif cours

Prénom

Tarif total

Inscription lycéens et adultes saison 2023-2024

Date de naissance

Oui et je fournis obligatoirement un certificat médical chaque année

Pratique de l'alpinisme

Au moins une réponse positive => Je fournis obligatoirement un certificat médical

Les réponses sont toutes négatives => Pas besoin de certificat médical

Questionnaire de santé jeune

Nouvelle licence => Je fournis un certificat médical

Renouvellement de licence + certificat médical de plus de 3 ans => Je fournis un certificat médical

Renouvellement de licence + certificat médical de moins de 3 ans + au moins une réponse positive => Je fournis un certificat médical

Renouvellement de licence + certificat médical de moins de 3 ans + réponses toutes négatives => Pas besoin de certificat médical

Questionnaire de santé adulte si renouvellement de licence

J'atteste avoir renseigné le questionnaire de santé QS-SPORT Cerfa N°15699*01 et avoir répondu par la négative à l’ensemble des rubriques.Bon pour accord

Inscription lycéens et adultes saison 2023-2024

Adhérent(e)

Genre

Personnes à prévenir en cas d'accident