Pàgina 1 de 2
FORMULARI DE SOL·LICITUD D'INSCRIPCIÓ A ACTIVITATS, CURSOS O TALLERS
Nom de l'activitat
/
taller
*
Dades personals de el/la jove
*
*
*
*
Untitled checkboxes field
DECLARO sota la meva única i total responsabilitat que vull participar de l'activitat organitzada per l'Ajuntament de Pineda de Mar.
*
ACCEPTO voluntàriament que, en cas d'accident i sota criteri facultatiu, es prenguinles mesures necessàries.
AUTORITZO que la meva imatge pugui aparèixer en fotografies o elements de difusió correspnents a activitats organitzades per l'Ajuntament de Pineda de Mar i publicades en qualsevol mitjà de comunicació d'àmbit municipal, presentacions digitals o filmacions destinades a difusió pública no comercial.
*
Només firmar en cas de ser major de 18 anys:
signatura
*
AUTORITZACIÓ PER A MENORS D'EDAT:
Dades del
pare/mare/tutor/a
(
OBLIGATORI si el/la jove és menor de 18 anys
):
Untitled checkboxes field
MANIFESTO LA MEVA CONFORMITAT EXPRESSA I AUTORITZO que el meu fill/a, tutelat/da pugui participar a l'activitat assenyalada al formulari, organitzada per l'Ajuntament de Pineda de Mar.
*
ACCEPTO que, en cas d'accident i sota criteri facultatiu, es prenguin les mesures necessàries.
AUTORITZO que la imatge del menor pugui aparèixer en fotografies o elements de difusió correspnents a activitats organitzades per l'Ajuntament de Pineda de Mar i publicades en qualsevol mitjà de comunicació d'àmbit municipal, presentacions digitals o filmacions destinades a difusió pública no comercial.
signatura
*
Següent
