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Positionnement MaMobilité62

Territoire

Prescripteur

Nom du prescripteur

Structure

Prénom

Mail

Téléphone

Référent du bénéficiaire (si différent du prescripteur)

Nom référent

Prénom référent

Mail

Téléphone

Structure

Ville

Bénéficiaire

Nom du bénéficiaire

Prénom

Date de naissance

Sexe

Adresse

Code postal

Ville

Téléphone

Mail

Situation du bénéficiaire

Numéro Allocataire RSA

Identifiant France travail

Projet Professionnel

Métier visé par le bénéficiaire

Situation de mobilité

Permis B

Permis AM/BSR

Utilisation régulière des transports en commun

Possède une abonnement de transports en commun

Véhicule possédé

Action(s) sollicitée(s) dans le cadre de l'accompagnement de la plateforme mobilité

Être soutenu ou conseillé dans le passage code de la route/permis de conduire

Apprendre à se déplacer à vélo

Apprendre à prendre les transports (ex : gérer son stress, prendre le bus tout seul, etc…)

Lever sa peur des endroits inconnus

Connaitre l’offre de transports sur le territoire pour pouvoir se déplacer facilement, y compris sans véhicule personnel

Être conseillé dans le financement de son projet mobilité (achat voiture, financement permis conduire…)

Réparer à moindre coût son véhicule

Mobidouce sans projet pro

Autre, précisez :

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J’ai été informé des modalités d’accompagnement de Mamobilité62 et m’engage à participer aux rendez-vous proposés par le conseiller mobilité

Signature du bénéficiaire

Signature du prescripteur

Signature

(1) personne ne percevant plus le RSA mais dont le parcours s’inscrit dans la continuité immédiate d’un parcours d’insertion financé par le Département

(2) positionnement de demandeurs d’emploi inscrits à Pôle Emploi soumis à condition dans le cadre du SPIE (15% des places maxi)

(3) accompagnement uniquement en collectif au sein d’un groupe encadré par une structure financée par le Département et soumis à l’accord du SLAI