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Inscriptions 2024

Les photos insérées numériquement dans ce formulaire d'inscription sont suffisantes, pas besoin d'en apporter d'autres à la permanence.

Le gymnaste est il mineur ou majeur ?

Nom du gymnaste (en MAJUSCULES)

Prénom du gymnaste

Sexe

Féminin

Masculin

Date de naissance

Lieu de naissance

Adresse (n° et Rue)

Code postal

Ville de résidence

Envoyez la photo du gymnaste ci dessous, au format identité, elle figurera sur la licence. Vous pouvez aussi prendre le visage du gym en photo devant un fond clair

Limite de taille : 10 Mo

Téléphone du gym (s'il en a un)

Téléphone de la maman

Téléphone du papa

Etablissement scolaire

Quel est l'adresse email du gym ?

Quel est le rôle de l'inscrit à la section gym (plusieurs choix possibles) ?

La personne qui s'inscrit était elle présente l'année dernière ?

La personne qui s'inscrit a t'elle déjà payé une cotisation dans une autre section de l'AEPR ? Si oui laquelle ? Si non, laisser ce champ vide

Avez vous déjà payé une autre cotisation AEPR pour une personne de la famille ? Si oui pour quelle personne et dans quelle section ?

Quel est le Nom du premier responsable légal de l'enfant (en MAJUSCULES) ?

Quel est le Prénom du premier responsable légal de l'enfant ?

Quelle est la date de naissance du premier responsable légal ?

Quelle est la qualité du premier responsable légal ?

Préciser la qualité ici :

Quelle est l'adresse complète du premier responsable légal ?

Quel est le numéro de téléphone du premier responsable légal ?

Quelle est l'adresse email du premier responsable légal ?

Quel est le Nom du second responsable légal de l'enfant (en MAJUSCULES) ?

Quel est le Prénom du second responsable légal de l'enfant ?

Quelle est la date de naissance du second responsable légal ?

Quelle est la qualité du second responsable légal ?

Préciser la qualité ici :

Quelle est l'adresse complète du second responsable légal ?

Quel est le numéro de téléphone du second responsable légal ?

Quelle est l'adresse email du second responsable légal ?

Quel est le nom de votre médecin traitant ?

Quel est le numéro de téléphone de votre médecin traitant ?

Quel est le numéro de sécurité sociale de l'inscrit ?

Autorisations diverses et droit à l'image :

Pendant les compétitions, le gymnaste peut être photographié et/ou filmé. Ces outils peuvent être diffusés sur des affiches, des articles de presse, notre site internet ou les réseaux sociaux du club.

Autorisez vous la prise de photos ou vidéo ?

A l'issue de l'entrainement au gymnase du port au blé, j'autorise mon enfant à partir seul ?

Autorisez vous le gymnaste à se déplacer en covoiturage avec un membre du club (coach, membre du bureau) ou un autre parent ?

Bien entendu, vous serez prévenu avant si la situation doit se présenter.

J'autorise les responsables ou entraineurs à prendre, en cas d'urgence, les mesures nécessaires pour mon enfant (soins, hospitalisation, intervention chirurgicale si nécessaire), ainsi qu'à le faire sortir si besoin d'une hospitalisation après accord de l'équipe soignante ?

Cette mention sera à signer sur le formulaire par le premier responsable légal de l'enfant.

J'autorise les responsables ou entraineurs à prendre, en cas d'urgence, les mesures nécessaires à mon encontre (soins, hospitalisation, intervention chirurgicale si nécessaire) ?

Personne à prévenir en cas d'urgence :

Numéro du contact prioritaire en cas d'urgence :

Le gymnaste suit il un traitement médical ?

Le gymnaste a t'il déjà eu les maladies suivantes ?

Le gymnaste a t'il les allergies suivantes ?

Préciser la conduite à tenir face à une allergie connue ?

Préciser les difficultés éventuelles de santé et les précautions à prendre en cas d'urgence, il faudra fournir copie des ordonnances à l'inscription :

Veuillez préciser la date du dernier rappel du vaccin DTP (diphtérie, le tétanos et la poliomyélite) ou tetracoq. Vous trouverez cette information dans le carnet de santé

Le gymnaste suit il un régime spécifique, porte t il des lunettes, un appareil ? :

Merci de préciser ici toutes les recommandations que vous jugerez utiles :

Après avoir cliqué sur "envoyer l'inscription" vous recevrez dans l'heure un email avec le dossier complet à relire, imprimer et signer.

En cas de problème merci de le signaler à [email protected]