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Modulo di raccolta dati assicurativo

COGNOME, NOME O RAGIONE SOCIALE

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EMAIL

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CELLULARE

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CODICE FISCALE/ P.IVA

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NATO/COSTITUITA IL/, PROV.,COMUNE

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RESIDENZA: INDIRIZZO

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RESIDENZA:COMUNE,PROVINCIA

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DOMICILIO (SE DIVERSO DA RESIDENZA)

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TIPO ABITAZIONE (PROPRIETÀ, AFFITTO,ECC) E DA QUANTI ANNI

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TIPO DOCUMENTO IDENTITÀ (C.I. O PATENTE) E NUMERO

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RILASCIATO DA

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RILASCIO

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SCADENZA

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STATO CIVILE

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PROFESSIONE - MESE/ANNO

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GENERALITA' DATORE DI LAVORO

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INDIRIZZO DEL DATORE

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TELEFONO DATORE DI LAVORO

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REDDITO MENSILE NETTO IN €

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LORDO ANNUO IN €

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IBAN

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ANNO APERTURA

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N. PERSONE IN FAMIGLIA

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CON REDDITO

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REDDITO MENSILE NETTO TOT. FAMIGLIA

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REDDITO LORDO ANNUO

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