Form cover
Pagina 1 van 1

Match call Getting your shit done

Ben jij echt klaar om met je darmprobleem aan de slag te gaan? En wil jij weten of mijn traject "Gezonde basis: Getting your shit done" de juiste stap voor je is? Bekijk eerst goed wat het traject inhoudt op www.gezondgesprek.com. Dit gesprek is alleen voor diegenen die zin hebben in dit traject en ECHT toe willen werken naar een geweldig resultaat. Zeg jij: JA? Vul dan het onderstaande formulier zo uitgebreid mogelijk in. In de bevestiging van dit formulier krijg je een link om een datum in te plannen voor de gratis Match call.
Groeten van Gallieth

Voor- en achternaam

Geboortedatum (graag dag/maand/jaar)

Emailadres

Telefoonnummer

Wat is je voornaamste klacht? Beschrijf deze zo nauwkeurig mogelijk

Wanneer en hoe is deze begonnen en hoe heeft het zich ontwikkeld?

Hoe veel bepaalt je buik(klacht) op dit moment je leven

Hoe veel bepaalt je buik(klacht) op dit moment je leven
Totaal nietVolledig

Hoe klaar ben jij met je buik(klacht)?

Hoe klaar ben jij met je buik(klacht)?
Helemaal nietHelemaal klaar mee

Wat kost deze darmklacht je? Maak dit eens concreet. Wat voor activiteiten doe je bijvoorbeeld niet meer door je darmklachten

Wat heb je tot nu toe gedaan om de klacht te verminderen? Welk effect had dat?

Heb je naast de bovenstaande klacht ook nog andere klachten/blessures/ziektes?

Gebruik je op dit moment supplementen EN/OF medicatie? Wat, welk merk en in welke dosering?

Heb je in het verleden (lange tijd) medicatie gebruikt? Zo ja, welke? Denk hierbij ook aan antibiotica.

Heb je slaapproblemen? Vink alle opties die voor jou gelden aan.

Heb je slaapproblemen? Vink alle opties die voor jou gelden aan.

Ervaar je op dit moment stress in werk- of privésfeer? Hoelang ervaar je deze stress al?

Ervaar je op dit moment stress in werk- of privésfeer? Hoelang ervaar je deze stress al?
A
B
C
D

Omschrijf wat jij op een gemiddelde dag eet (tijdstip, welke voeding, hoeveelheid voeding)

Hoe gecommit ben je om met mijn adviezen aan de slag te gaan, om samen toe te werken naar een knetter goed resultaat?

Hoe gecommit ben je om met mijn adviezen aan de slag te gaan, om samen toe te werken naar een knetter goed resultaat?
Helemaal nietIk ga er 100& voor!

Als ik een toverstafje had en ik kon vanaf morgen iets veranderen voor je, wat zou er dan anders zijn als het gaat om je (buik) klacht?

Dit Darmgesprek is voor diegene die serieuze interesse hebben in mijn darmtraject. Heb je dit traject en de kosten daarvan bekeken?

Dit Darmgesprek is voor diegene die serieuze interesse hebben in mijn darmtraject. Heb je dit traject en de kosten daarvan bekeken?
A
B

Heb je specifieke vragen die je graag beantwoordt zou zien tijdens het gratis Darmgesprek?