Form cover
Pagina 1 van 1

Darmgesprek Getting your shit done

Ben jij echt klaar om met je darmprobleem aan de slag te gaan? En wil jij weten of het traject "Gezonde basis: Getting your shit done" de juiste stap voor je is? Bekijk eerst goed wat het traject inhoudt op www.gezondgesprek.com. Dit gesprek is alleen voor diegenen die zin hebben in dit traject en ECHT toe willen werken naar een geweldig resultaat. Ben jij 1 van die mensen? Vul dan het onderstaande formulier zo uitgebreid mogelijk in. Nadat je op versturen geklikt hebt, krijg je de mogelijkheid om een datum in te plannen voor dit gratis Darmgesprek.
Groeten van Gallieth

Voor- en achternaam

Geboortedatum (graag dag/maand/jaar)

Emailadres

Telefoonnummer

Wat is je voornaamste klacht? Beschrijf deze zo nauwkeurig mogelijk

Wanneer en hoe is deze begonnen en hoe heeft het zich ontwikkeld?

Hoe veel bepaalt je buik(klacht) op dit moment je leven

Hoe veel bepaalt je buik(klacht) op dit moment je leven
Totaal nietVolledig

Hoe klaar ben jij met je buik(klacht)?

Hoe klaar ben jij met je buik(klacht)?
Helemaal nietHelemaal klaar mee

Wat kost deze buikklacht je? Maak dit eens concreet. Wat voor activiteiten doe je bijvoorbeeld niet meer door je buikklachten

Wat heb je tot nu toe gedaan om de klacht te verminderen? Welk effect had dat?

Heb je naast de bovenstaande klacht ook nog andere klachten/blessures/ziektes?

Gebruik je op dit moment supplementen EN/OF medicatie? Wat, welk merk en in welke dosering?

Heb je in het verleden (lange tijd) medicatie gebruikt? Zo ja, welke? Denk hierbij ook aan antibiotica.

Heb je slaapproblemen? Vink alle opties die voor jou gelden aan.

Heb je slaapproblemen? Vink alle opties die voor jou gelden aan.

Ervaar je op dit moment stress in werk- of privésfeer? Hoe lang ervaar je deze stress al?

Ervaar je op dit moment stress in werk- of privésfeer? Hoe lang ervaar je deze stress al?
A
B
C
D

Omschrijf wat jij op een gemiddelde dag eet (tijdstip, welke voeding, hoeveelheid voeding)

Hoe gecommit ben je om met mijn adviezen aan de slag te gaan, om samen toe te werken naar een knetter goed resultaat?

Hoe gecommit ben je om met mijn adviezen aan de slag te gaan, om samen toe te werken naar een knetter goed resultaat?
Helemaal nietIk ga er 100& voor!

Als ik een toverstafje had en ik kon vanaf morgen iets veranderen voor je, wat zou er dan anders zijn als het gaat om je (buik)klacht?

Dit Darmgesprek is voor diegene die serieuze interesse hebben in het darmtraject Getting Your Shit Done. Heb je dit traject en de kosten daarvan bekeken?

Dit Darmgesprek is voor diegene die serieuze interesse hebben in het darmtraject Getting Your Shit Done. Heb je dit traject en de kosten daarvan bekeken?
A
B

Heb je al een huisarts bezocht voor je (buik)klachten?

Heb je al een huisarts bezocht voor je (buik)klachten?
A
B
C

Ben je onder behandeling van het Amsterdam UMC?

Ben je onder behandeling van het Amsterdam UMC?
A
B
C

Heb je specifieke vragen die je graag beantwoordt zou zien tijdens het gratis Darmgesprek?