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Bulletin adhésion CSL Club Subaquatique de Limoges Saison 2024-2025

Licence (si déja licencié- syntaxe: A-10-XXXXXX)

Nom

Prénom

Nom de naissance

Si différent nom usuel

Date de naissance

Genre

Adresse

Code postal

Ville

Numéro de téléphone

Syntaxe type 06 XX XX XX XX

Adresse mail

Activité principale

Activité secondaire

CACI délivré le

Certificat d'absence de contre indication ( validité 1an)
Lien modèle CACI ( certificat médical)

Photo CACI

Transmettre en main propre ou avec le lien ci-dessous