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Questionnaire préalable pour une anamnèse holistique
Ce questionnaire est un pré-ambule à notre rencontre. Il me permettra de mieux vous comprendre et de préparer avec vous la thérapie la plus adaptée.
1- UN PEU DE VOUS
Quel est votre nom ?
*
Quel est votre prénom ?
*
Quel est votre profession ?
*
Quel est votre e-mail ?
*
Quel est votre numéro de téléphone
*
Quel est votre date de naissance ?
*
Pourquoi me consultez vous aujourd'hui ?
*
2- POUR MIEUX VOUS CONNAÎTRE ET VOUS COMPRENDRE ?
Avez vous des soucis de santé
*
Avez vous des soucis de santé
A
Oui
B
Non
Etes-vous sous traitement médical ?
*
Etes-vous sous traitement médical ?
A
Oui
B
Non
Avez vous des antécédant familiaux à signaler (maldadie, ...)
?
*
Avez-vous subi un accident ou une opération ?
*
Avez-vous subi un accident ou une opération ?
A
Oui
B
Non
Etes-vous sujet aux allergies, intolérances alimentaires, problèmes de peau ?
*
Etes-vous hypersensible ?
*
Etes-vous hypersensible ?
A
Oui
B
Non
Souffrez vous de douleurs physiques ?
*
Souffrez vous de douleurs physiques ?
A
Oui
B
Non
Quel est la qualité de votre sommeil ?
*
Vous sentez vous :
*
Vous sentez vous :
Sur une échelle de 1 à 10, quelle est votre confiance en vous ? (0 = aucune confiance en moi)
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Sur une échelle de 1 à 10, quelle est votre confiance en vous ? (0 = aucune confiance en moi)
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