Page 1 sur 1

АНКЕТА: ВАШ РАССКАЗ.

Перед вами личная анкета, которая создана для того, чтобы познакомиться с вашей уникальной историей, лучше понять ваши потребности и сделать нашу совместную работу глубокой и плодотворной, уважая ваш опыт и жизненный путь. Если какой-то вопрос покажется сложным, вы можете оставить его для обсуждения при личной встрече.

Ваше имя и фамилия

Ваш возраст

1. Мотив консультации

С какими состояниями, переживаниями или ситуациями вы хотите поработать?

Сколько времени вы уже проживаете это состояние / этот период?

Это состояние / ситуация касается ли также других людей в вашем окружении ? Если да, то кого именно?

Что вы уже предпринимали, чтобы справиться с этой ситуацией? (стратегии, изменения, внутренние ресурсы и т.д.)

Обращались ли вы ранее к психологу, психотерапевту или другому специалисту по поводу этой ситуации?

Назначали ли вам ранее лечение (медикаментозное или другое), связанное с вашим запросом? Принимаете ли вы сейчас какие-либо препараты, если да, то какие именно?

2. Жизненный путь и окружение

Есть ли у вас братья или сёстры? Если да, какое место вы занимаете в семье?

Опишите ваши текущие отношения с семьёй (родителями, братьями и сёстрами, другими близкими родственниками)

Были ли в истории вашей семьи события, которые оставили заметный след, будь то положительный или отрицательный опыт?

Как бы вы описали своё детство в нескольких фразах, так, как вам откликается ?

Чувствовали ли вы себя в детстве в безопасности, услышанным.ой, понятым.ой?

Есть ли у вас счастливые воспоминания из детства, которыми вы хотели бы поделиться?

Есть ли у вас болезненные воспоминания, которые до сих пор откликаются внутри вас?

Приходилось ли вам в юном возрасте сталкиваться с трудными событиями, такими как утрата близких, развод родителей, болезнь, отвержение, переезд, травля в школе и т.п.?

Как сложился ваш школьный или университетский путь?

Возникали ли у вас какие-либо трудности в период учёбы?

Были ли в вашей жизни события, которые оставили глубокий след (позитивные или негативные)?

3. Эмоциональная и социальная сфера

Каково ваше текущее семейное положение? (в отношениях, в разводе, в поиске и т.п.)

У вас есть дети?

Как бы вы описали свои нынешние дружеские и социальные отношения? Чувствуете ли вы себя окружённым.ой поддержкой и пониманием?

4. Профессиональный путь

Как вы выбирали направление вашей профессиональной деятельности?

Какова ваша текущая профессиональная ситуация?

Испытываете ли вы удовлетворение от своей работы? Какие чувства она у вас вызывает: стресс, радость, скуку?

5. Физическое здоровье, сон и питание

Во сколько вы обычно засыпаете?

Просыпаетесь ли вы в одно и то же время? Чувствуете ли вы себя отдохнувшим.ой по утрам?

Сталкиваетесь ли вы с трудностями засыпания, ночными пробуждениями, кошмарами или беспокойным сном?

Замечали ли вы изменения в качестве вашего сна за последние несколько месяцев?

Как бы вы описали ваши отношения с питанием? (удовольствие, контроль, чувство вины, импульсивность, баланс…)

Соблюдаете ли вы особые диеты или ограничения в питании? (аллергии, личные предпочтения, медицинские показания)

В моменты эмоционального напряжения (стресс, одиночество, огорчение и т.п.) склонны ли вы к приему пищи, даже если не испытываете настоящего голода?

Испытываете ли вы регулярные проблемы с пищеварением?

Занимаетесь ли вы регулярно физической активностью или каким-либо видом движений в повседневной жизни? (прогулки, танцы, спорт, йога и др.)

6. Ожидания и цели

Каковы ваши ожидания от нашей психотерапевтической работы?

Каковы ваши (даже нечеткие) цели на ближайшее или среднесрочное будущее?

По каким признакам вы поймёте, что психотерапия приносит положительные результаты?

Спасибо, что уделили время искренним ответам на эти вопросы. После отправки, этот формуляр будет внимательно и бережно изучен, а ваши ответы послужат надёжной опорой для начала нашей работы.

дата заполнения

ваш e-mail (факультативно)

я прочитал.а и ознакомлен.а с политикой конфиденциальности