Halaman 1 dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM KESETARAAN PAKET A,B DAN C PKBM BINA BANGSA TAJINAN

Tanggal Pengisian Pendaftaran Online :

*

I. IDENTITAS PRIBADI

Nama Lengkap :

*

Jenis Kelamin :

*

Tempat Lahir :

*

Tanggal Lahir :

*

Agama/Kepercayaan :

*

Kewarganegaraan

*

Nomor Induk Kependudukan (NIK) :

*

Status Dalam Keluarga :

*

Status Dalam Keluarga :

Ayah

Ibu

Anak

II. IDENTITAS TEMPAT TINGGAL

Alamat Lengkap, Jl.

*

Rt/Rw

*

Kel/Kec/Kab

*

No HP/WA :

*

E-Mail :

Jarak tempat tinggal ke PKBM :

*

Ke Sekolah dengan Kendaraan :

*

III. IDENTITAS PERIODIK

Berat badan waktu mendaftar :

*

Tinggi badan waktu mendaftar :

*

Golongan Darah :

*

Golongan Darah :

A

B

O

AB

Penyakit yang pernah diderita :

IV. IDENTITAS ORANGTUA

Nama Ayah :

*

Untitled checkboxes field

Masih hidup

Sudah meninggal

Nama Ibu :

*

Masih hidup

Sudah meninggal

Nama Wali :

*

Alamat Orangtua/Wali :

*

Tempat Lahir Ayah :

*

Tanggal Lahir Ayah :

*

Tempat Lahir Ibu :

*

Tanggal Lahir Ibu :

*

Pekerjaan Ayah/Wali :

*

Pekerjaan Ibu/Wali :

*

Penghasilan Ayah/Wali :

*

Penghasilan Ibu/Wali :

*

Nomor STTB/SD Tahun :

Daftar kelas yang dituju

*

Siapa yang merekomendasikan saudara untuk masuk di PKBM Bina Bangsa

*

Siapa yang merekomendasikan saudara untuk masuk di PKBM Bina Bangsa

Tidak ada

Untitled checkboxes field

Sosial Media

Orang tua

Saudara

Teman

Alumni PKBM Bina Bangsa

Tutor PKBM Bina Bangsa

Pondok Pesantren, sebutkan namanya

Jika mutasi, apakah sudah memiliki raport terakhir? (Kelas VII & VIII bagi Paket B dan Kelas X & XI bagi Paket C)

Belum

Sudah

Bubuhkan Tanda Tangan Calon Peserta Didik :

*

Tanda tangan

Upload Pasfoto 3x4 hitam putih

*

Batas ukuran: 10 Megabita

Upload Scan/Foto KK

*

Batas ukuran: 10 Megabita

Upload Scan/Foto Ijazah Terakhir

*

Batas ukuran: 10 Megabita

Upload Scan/Foto Akta Kelahiran (bagi pendaftar Paket A)

Batas ukuran: 10 Megabita