Halaman 1 dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM KESETARAAN PAKET A,B DAN C PKBM BINA BANGSA TAJINAN

Tanggal Pengisian Pendaftaran Online :

*

I. IDENTITAS PRIBADI

Nama Lengkap :

*

Jenis Kelamin :

*

Tempat Lahir :

*

Tanggal Lahir :

*

Agama/Kepercayaan :

*

Kewarganegaraan

*

Nomor Induk Kependudukan (NIK) :

*

Status Dalam Keluarga :

*

Ayah

Ibu

Anak

II. IDENTITAS TEMPAT TINGGAL

Alamat Lengkap, Jl.

*

Rt/Rw

*

Kel/Kec/Kab

*

No HP/WA :

*

E-Mail :

Jarak tempat tinggal ke PKBM :

*

Ke Sekolah dengan Kendaraan :

*

III. IDENTITAS PERIODIK

Berat badan waktu mendaftar :

*

Tinggi badan waktu mendaftar :

*

Golongan Darah :

*

A

B

O

AB

Penyakit yang pernah diderita :

IV. IDENTITAS ORANGTUA

Nama Ayah :

*

Untitled checkboxes field

Masih hidup

Sudah meninggal

Nama Ibu :

*

Masih hidup

Sudah meninggal

Nama Wali :

*

Alamat Orangtua/Wali :

*

Tempat Lahir Ayah :

*

Tanggal Lahir Ayah :

*

Tempat Lahir Ibu :

*

Tanggal Lahir Ibu :

*

Pekerjaan Ayah/Wali :

*

Pekerjaan Ibu/Wali :

*

Penghasilan Ayah/Wali :

*

Penghasilan Ibu/Wali :

*

Nomor STTB/SD Tahun :

Daftar kelas yang dituju

*

Siapa yang merekomendasikan saudara untuk masuk di PKBM Bina Bangsa

*

Tidak ada

Sosial Media

Orang tua

Saudara

Teman

Alumni PKBM Bina Bangsa

Tutor PKBM Bina Bangsa

Pondok Pesantren, sebutkan namanya

Jika mutasi, apakah sudah memiliki raport terakhir? (Kelas VII & VIII bagi Paket B dan Kelas X & XI bagi Paket C)

Belum

Sudah

Bubuhkan Tanda Tangan Calon Peserta Didik :

*

Tanda tangan

Upload Pasfoto 3x4 hitam putih

*

Batas ukuran: 10 Megabita

Upload Scan/Foto KK

*

Batas ukuran: 10 Megabita

Upload Scan/Foto Ijazah Terakhir

*

Batas ukuran: 10 Megabita

Upload Scan/Foto Akta Kelahiran (bagi pendaftar Paket A)

Batas ukuran: 10 Megabita