Pagina 1 van 1

Vragenlijst Kennismakingsintake De Yoga Kliniek

Dank je wel dat je de tijd neemt om dit formulier in te vullen.

Er is geen verplichting om alle vragen uitgebreid te beantwoorden. Vul vooral en alleen dat in wat voor jou op dit moment belangrijk voelt.

De informatie die je deelt wordt vertrouwelijk behandeld en helpt mij om onze kennismaking zo goed mogelijk af te stemmen op jouw situatie.

Naam

*

Leeftijd of geboortedatum

*

Woonplaats

Telefoonnummer

Emailadres

*

Waar meld je je voor aan?

*

Waar meld je je voor aan?

Yogatherapie

Medische Yoga

Reset TRE®

Weet ik nog niet

Wat brengt je op dit moment bij De Yoga Kliniek?

Waar loop je momenteel het meest tegenaan?

Wat hoop je dat onze samenwerking je brengt?

Hoe ervaar je momenteel jouw:

Energie

Hoe ervaar je momenteel jouw:

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Stressniveau

Untitled linear scale field

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

*

Slaapkwaliteit

Untitled linear scale field

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

*

Lichamelijk welzijn

Untitled linear scale field

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

*

Zijn er belangrijke medische aandachtspunten?

*

Zijn er belangrijke medische aandachtspunten?

Hart- en vaatziekte

Hoge bloeddruk

Diabetes

Astma/COPD

Zwangerschap

Recente operatie

Trauma/PTSS

Neurologische aandoening

Anders

Gebruik je medicatie?

Ben je momenteel onder behandeling van een arts, specialist, therapeut of psycholoog?

Waar verlang je op dit moment het meest naar?

*