Form cover
หน้าที่ 1 จาก 2

สมัครเป็นพื้นที่เพื่อนปาเลสไตน์ AFZ application form

พื้นที่เพื่อนปาเลสไตน์ คือ... ...องค์กร กลุ่ม หรือพื้นที่ ในท้องถิ่นที่ให้คำมั่นว่า จะไม่ร่วมมือกับการแบ่งแยกชาติพันธุ์ของอิสราเอล โดยการตัดความสัมพันธ์กับสถาบันของอิสราเอล และคว่ำบาตรเป้าหมายหลักของ BDS ...เป็นขนานนามไทยของ Apartheid-Free Zones (AFZ) ซึ่งแปลตรงว่า "เขตปลอดการแบ่งแยกชาติพันธุ์")

Apartheid-Free Zones (AFZ)...

...are local groups/organizations/spaces that pledge to not be complicit in Israeli apartheid, by cutting ties with Israeli institutions and boycotting priority BDS targets. ...the localized Thai name for AFZ is "พื้นที่เพื่อนปาเลสไตน์", which translates to "Place for Friends of Palestine".
-- คุณสามารถติดต่อเราได้ที่เว็บนี้ สำหรับข้อมูลเพิ่มเกี่ยวกับพื้นที่เพื่อนปาเลสไตน์ อ่านได้ที่ เว็บของเรา -- You can contact us here. For more information about AFZs, check out our website.

ข้อมูลสาธารณะ || Public Information

อีเมล || Email

ชื่อสถานที่/องค์กร || Name of the space

ที่อยู่ (อาจแสดงบนแผนที่) Address (may be displayed on a map)

-- หากไม่มีที่อยู่ประจำ (งานอีเวนต์ ร้านค้าออนไลน์ กลุ่มศึกษา ฯลฯ) ให้ระบุเขต/แขวงและจังหวัด (เช่น สาทร, กทม) หรือระบุว่า "ออนไลน์" -- If there is no fixed address (ex: event-based, online shop, study group, etc) please write the name of the district/province (ex: Sathon, Bangkok) or specify "online"

เว็บไซต์ || Website

เฟสบุ๊ก || Facebook

อินสตาแกรม || Instagram

เลือกประเภทสถานที่/องค์กร
Choose the type that best describes your space

ประเภท (กับตัวอย่าง)
-- ด้านสังคม/ชุมชน:  สถานที่ประกอบศาสนกิจ, ศูนย์ชุมชน, ชมรมหนังสือ, กลุ่มงานอดิเรก, หมู่บ้านที่อาศัย, หอพัก -- การศึกษา:  โรงเรียน, มหาวิทยาลัย -- ด้านวัฒนธรรม:  สถานที่แสดงดนตรี, เทศกาลภาพยนตร์, สตูดิโอ, หอศิลป์, พิพิธภัณฑ์, สโมสรกีฬา -- ธุรกิจท้องถิ่น:  โรงแรม, คาเฟ่, ร้านอาหาร, ร้านค้า, บาร์, ร้านเสริมสวย, คลินิก -- สหภาพ และ กลุ่มเคลื่อนไหวอื่นๆ:  สหภาพแรงงาน, สหภาพผู้เช่า, สหภาพนักศึกษา, กลุ่มแอคทิวิสต์, องค์กรการกุศล, ภาคประชาสังคม -- หน่วยปกครองท้องถิ่น
Types (and examples)
-- Social/community:  places of worship, community centers, book clubs, hobbyist groups, neighborhood, apartment/dorms -- Academic:  schools, universities -- Cultural spaces:  music venues, film festivals, art studios, galleries, museums, sports clubs -- Local Businesses:  hotels, cafes, restaurants, shops, bars, salons, clinics -- Unions & Advocacy Groups:  trade unions, tenant unions, student unions, activist collectives, charities, civil societies -- Local Councils & Governments

ข้อมูลส่วนตัว (เพื่อการติดต่อ จะไม่เปิดเผยข้อมูล) Private Information (for contacting you, information will not be shared to anyone)

วิธีติดต่อที่ต้องการ || Preferred contact method

ข้อมูลติดต่อ || Contact info

ชื่อผู้ติดต่อ || Contact name

ยินยอมให้เผยแพร่บนโซเชียลมีเดีย
Consent to share your space on social media

-- อนุญาตให้ ขบวนการ BDS ประเทศไทย เผยแพร่การเข้าร่วมแคมเปญพื้นที่เพื่อนปาเลสไตน์ของสถานที่/องค์กรบนโซเชียลมีเดีย
-- Allow BDS Thailand to feature our space on social media for Apartheid-Free Zone (AFZ) campaign

ขอรับสื่อสิ่งพิมพ์ฟรี (สติกเกอร์, ใบปลิว, และโปสเตอร์)
Request for free print materials (stickers, flyers,  posters)

ที่อยู่สำหรับจัดส่งสื่อสิ่งพิมพ์ (หากแตกต่างจากที่อยู่ที่ลงทะเบียน)
Mailing address for materials (if different from registered address)

ข้อตกลงและคำมั่น Commitment Statement

โดยการส่งใบสมัครนี้ เราขอยืนยันว่า: 

-- เราได้รับอนุญาตให้ลงทะเบียนสถานที่นี้เข้าแคมเปญพื้นที่เพื่อนปาเลสไตน์ -- สถานที่นี้ให้คำมั่นที่จะสนับสนุนข้อเรียกร้องของขบวนการ BDS: 1) ยุติการล่าอาณานิคมและการยึดครองของอิสราเอล และรื้อกำแพงแบ่งแยกชาติพันธุ์
2) รับรองสิทธิขั้นพื้นฐานของพลเมืองชาวอาหรับ-ปาเลสไตน์ในอิสราเอลให้มีความเท่าเทียมกันอย่างเต็มที่
3) รับรองสิทธิในการกลับสู่ถิ่นฐานของชาวปาเลสไตน์

By submitting this registration application I confirm that:

-- I am authorized to register this space as Apartheid-Free Zone (AFZ) -- The space commits to endorsing the BDS Movement's 3 demands: 1) End to Israel colonialism and occupation; dismantling the Apartheid wall. 2) Recognize the fundamental rights of Arab-Palestinian citizens of Israel to full equality 3) Palestinian refugees’ right to return