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Questionnaire préalable pour une anamnèse holistique
Ce questionnaire est un pré-ambule à notre rencontre. Il me permettra de mieux vous comprendre et de préparer avec vous la thérapie la plus adaptée.
1-UN PEU DE VOUS...
Quel est ton nom ?
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Quel est ton prénom
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Quel est ta profession ?
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Quel est ton numéro de téléphone
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Quelle est ta date de naissance ?
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Quel est ton e-mail
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Pourquoi me consultez-vous aujourd'hui ?
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2- POUR MIEUX VOUS CONNAÎTRE ET VOUS COMPRENDRE ?
Avez vous des soucis de santé ?
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Avez vous des soucis de santé ?
Oui
Non
Etes-vous sous traitement médical ?
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Etes-vous sous traitement médical ?
Oui
Non
Avez-vous subi un accident ou une opération ?
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Avez-vous subi un accident ou une opération ?
Oui
Non
Souffrez vous de douleurs physiques ?
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Souffrez vous de douleurs physiques ?
Oui
Non
Avez vous des antécédant familiaux à signaler (maldadie, ...) ?
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Etes-vous sujet aux allergies, intolérances alimentaires, problèmes de peau ?
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Etes-vous hypersensible ?
*
Etes-vous hypersensible ?
Oui
Non
Quel est la qualité de votre sommeil ?
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Vous sentez vous ....
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Vous sentez vous ....
Sur une échelle de 1 à 10, quelle est votre confiance en vous ? (0 = aucune confiance en moi)
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Sur une échelle de 1 à 10, quelle est votre confiance en vous ? (0 = aucune confiance en moi)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ENVOYER
