Mon bilan prévention - 18 à 25 ans
Merci de remplir votre nom et prénom :
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Merci de préciser si vous souhaitez être appeler par une identité particulière.
Vous êtes né(e) de sexe masculin, féminin ou autre ?
Merci de préciser si vous avez une autre identité de genre.
Quelle est votre situation familiale, et avez-vous des difficultés familiales particulières ?
En cas de besoin, pouvez-vous compter sur une personne de votre entourage ?
En cas de besoin, pouvez-vous compter sur une personne de votre entourage ?
Quelle est votre situation professionnelle, et avez-vous des difficultés professionnelles particulières ?
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Jugez-vous vos conditions de vie, de travail ou d’étude difficiles/pénibles ?
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Jugez-vous vos conditions de vie, de travail ou d’étude difficiles/pénibles ?
Avez-vous des pathologies particulières, êtes-vous suivi(e) avec un spécialiste ou prenez des traitements et si oui le(s)quel(s) ?
Merci de préciser à quand remonte votre dernier bilan sanguin et/ou d'urines.
Dans votre famille au premier degré (parents, fratrie, enfants), existe-t-il des pathologies particulières ?
Diabète, hypertension, cholestérol, AVC, infarctus, phlébite, embolie, cancer, maladie génétique ou auto-immune...
Quelle est votre taille (en cm) ?
Quel est votre poids (en kg) ?
Avez-vous constaté une variation de votre ces derniers mois ?
Avez-vous constaté une variation de votre ces derniers mois ?
Diriez-vous que la nourriture occupe une place importante dans votre vie ?
Diriez-vous que la nourriture occupe une place importante dans votre vie ?
Avez-vous l’impression de voir moins bien (difficultés pour lire, pour voir de loin…) ?
Avez-vous l’impression de voir moins bien (difficultés pour lire, pour voir de loin…) ?
Êtes-vous allé(e) chez le dentiste dans les 12 derniers mois ?
Êtes-vous allé(e) chez le dentiste dans les 12 derniers mois ?
Combien de fois par semaine faites-vous au moins 30 minutes d’activités physiques dynamiques au cours d’une journée (marche, ménage, jogging, vélo, activité physique liée àvotre profession, autre activité sportive, …etc.) ?
À quelle fréquence consommez-vous des fruits et légumes ?
À quelle fréquence consommez-vous des aliments gras/sucrés/salés (exemple : charcuterie, soda, bonbons, pâtisseries, chips, fast-food, glaces) ?
Combien de temps par jour passez-vous assis(e) ou allongé(e) hors période de sommeil ?
Combien de temps par jour passez-vous devant un écran en dehors des études ou du travail (téléphone portable, télévision, jeux vidéo, ordinateur) ?
Êtes-vous à jour de vos vaccins et rappels de vaccins ?
Êtes-vous à jour de vos vaccins et rappels de vaccins ?
Êtes-vous vacciné(e) contre les papillomavirus humains (HPV) ?
Êtes-vous vacciné(e) contre les papillomavirus humains (HPV) ?
Femme - Si vous avez 25 ans, avez-vous réalisé un frottis de dépistage du cancer du col de l’utérus ?
Femme - Si vous avez 25 ans, avez-vous réalisé un frottis de dépistage du cancer du col de l’utérus ?
Femme - Êtes-vous allée chez le gynécologue dans l'année passée ?
Femme - Êtes-vous allée chez le gynécologue dans l'année passée ?
Femme - Avez-vous des douleurs intenses au bas ventre au moment de la période des règles ?
Femme - Avez-vous des douleurs intenses au bas ventre au moment de la période des règles ?
Utilisez-vous un moyen de contraception avec votre partenaire ?
Utilisez-vous un moyen de contraception avec votre partenaire ?
Avez-vous déjà réalisé un dépistage des infections sexuellement transmissibles ?
Avez-vous déjà réalisé un dépistage des infections sexuellement transmissibles ?
Êtes-vous dans l’une des situations suivantes ?
-Plus de 2 partenaires cette dernière année
-Souhait d’arrêter le préservatif avec mon nouveau (ou ma nouvelle) partenaire
-Partenaire ayant eu un diagnostic d'infection sexuellement transmissible cette année
Êtes-vous dans l’une des situations suivantes ?
Au cours de l’année écoulée, à quelle fréquence avez-vous consommé des boissons alcoolisées ?
Vous arrive-t-il de consommer rapidement une quantité importante de boissons alcoolisées afin d’obtenir une sensation d’ivresse ?
Vous arrive-t-il de consommer rapidement une quantité importante de boissons alcoolisées afin d’obtenir une sensation d’ivresse ?
Actuellement, fumez-vous (cigarette, tabac à rouler, cigare, pipe, chicha, narguilé) ou vapotez-vous ?
Actuellement, fumez-vous (cigarette, tabac à rouler, cigare, pipe, chicha, narguilé) ou vapotez-vous ?
Consommez-vous régulièrement des toxiques (tabac, alcool, ou produits stupéfiants) et si oui, souhaitez-vous arrêter ?
Au cours des 12 derniers mois, avez-vous misé de l’argent pour un jeu (loterie, poker, etc), un pari (sportif, hippique, etc) et si oui, plutôt fréquemment ou rarement ?
Diriez-vous que vous avez des problèmes de sommeil ?
Diriez-vous que vous avez des problèmes de sommeil ?
Combien d'heures dormez-vous par nuit en moyenne ?
Au cours des 2 dernières semaines, avez-vous eu un sentiment de nervosité, d’anxiété ou de tension ?
Au cours des 2 dernières semaines, avez-vous eu un sentiment de nervosité, d’anxiété ou de tension ?
Au cours des 2 dernières semaines, combien de fois avez-vous éprouvé peu d’intérêt ou de plaisir à faire les choses ?
Au cours des 2 dernières semaines, combien de fois avez-vous éprouvé peu d’intérêt ou de plaisir à faire les choses ?
Au cours des 2 dernières semaines, combien de fois avez-vous éprouvé un sentiment de tristesse, de déprime ou de désespoir ?
Au cours des 2 dernières semaines, combien de fois avez-vous éprouvé un sentiment de tristesse, de déprime ou de désespoir ?
Avez-vous déjà eu des idées noires/suicidaires ou fait une tentative de suicide ?
Avez-vous déjà eu des idées noires/suicidaires ou fait une tentative de suicide ?
Avez-vous déjà été victime de violences physiques, sexuelles ou psychiques, harcèlements, discrimination, soumission chimique ou drogues sans consentement ?
Vous pouvez laisser cette section vide.
Souhaitez-vous aborder un ou plusieurs sujets en priorité qui vous aurait été inspiré par ce questionnaire avec votre professionnel de santé ?
