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Inscription Stage

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Nombre d'heure d'entrainement par semaine

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Responsable 1

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N° de téléphone

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Responsable 2

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N° de téléphone

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INFORMATIONS SUPPLÉMENTAIRES

ALLERGIES

Alimentaires

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Oui

Non

Médicamenteuses

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Oui

Non

Autres

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Oui

Non

TRAITEMENTS

Médicaments

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Oui

Non

Autres

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Oui

Non

TAILLE DE T-SHIRT

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INDICATIONS PARTICULIÈRES

INFORMATIONS LOGISTIQUES

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PAIEMENT

Le montant du stage est de € à régler par :

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