Form cover
صفحة 1 من 2

برنامج العلاج المزمن - صيدلية كوانيني

علاجك المزمن جاهز دايمًا من غير ما تقلق أو تدور 💊
بياناتك سرية تمامًا، وهدفنا بس إننا نجهزلك علاجك بدري علشان تستلمه في ميعاده.
صيدلية كوانيني

الاسم بالكامل

رقم الموبايل

تحب تستلم أول مرة إزاي؟

A
B

العنوان بالتفصيل

صورة كارنيه التأمين او الروشته الطبيه

عايز تصرف العلاج كامل ولا أصناف محددة؟

A
B
C

اكتب الأصناف المطلوبة

موافق الصيدلية تسحب العلاج شهريًا بشكل مباشر؟

A
B
C

موعد نزول العلاج الشهري

عندك حساب في صيدلية كوانيني؟

A
B
C

الموافقة على استخدام بياناتك