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Ce questionnaire est un questionnaire personnel qui restera confidentiel.

Il a pour objet de m'aider à mieux te connaître afin de t'accompagner durant les prochaines semaines.

Il est aussi l'occasion de te guider dans une réflexion sur ton engagement à participer au programme MBSR.

Ce programme n'est ni une psychothérapie, ni un groupe de paroles, et je ne pourrais que t'accompagner à ton propre dévoilement par la pleine conscience.

Ce programme est destiné à te donner les clés de ta maison intérieure afin de cheminer avec plus de présence et d'attention.

Situation familiale

Quelle est ta situation familiale ?
Situation familiale
As-tu des enfants ?
des enfants ?

Activité physique

As-tu une activité physique ?
Activité physique

Informations personnelles et médicales

Est-ce que tu fumes ?
Informations personnelles et médicales
Est-ce que tu bois du café ?
Est-ce que tu bois du thé ?
Café ?
Thé ?
As-tu des addictions (alcool, drogue, autres ...) ?
Addiction ?
As-tu des problèmes de santé ou des problèmes physiques particuliers ?
Pb de santé ?
Suis-tu un traitement médical ?
Traitement médical ?
As-tu un suivi psychologique ?
Suivi psycho ?
Si oui, ton thérapeute est-il au courant de ton intention de participer à ce programme ?
therapeute au courant ?
As-tu connu des traumatismes ?
trauma ?
As-tu déjà fait des épisodes dépressifs ?
Episodes depressifs ?
As-tu déjà fait une tentative de suicide ?
Tentatives suicides ?

Le programme MBSR

As-tu le soutien de ton entourage
Soutien de ton entourage ?
Choix du programme :
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Merci pour tes réponses.
Je reviens vers toi rapidement.