שאלון מקדים לטיפול ברפואה אלטרנטיבית
האם עשו לך ניתוח השתלה או יעצו לך לעשות ניתוח
*
האם עברת בדיקות רפואיות כמו א.ק.ג, צילומי רנטגן שונים (חזה, דרכי עיכול, כליות,עצמות וכו), בדיקות מיפוי צינתור, טומוגרפיה ממוחשבת, סי. טי, בדיקות דם, בדיקות שתן, דם סמוי.
*
האם עברת בדיקה כלשהי לגילוי גידול סרטני כמו בדיקות רדיאוקטיבית סי.טי. במחן אונקוגרפיה, רנטגן, הדגמת איברים בעזרת איזוטופיה, ביופסיה
*
האם עברת טיפולים בהקרנות, טיפולים כימיים או רדיואקטיביים?
*
האם עברת אי פעם בדיקות לצפיפות עצם?
*
האם את/ה חולה כעת במחלה כלשהי או שידוע לך שיש לך הפרעה בריאותית
כלשהי?
*
האם קבלת או שהינך מקבל/ת טיפול או תרופות?
*
מחלות מערכת העצבים והמוח, שיתוקים, הפרעות תנועה ו/או תחושה, סחרחורת,
התעלפויות, כאבי ראש כרוניים, אפילפסיה, קלסטרופוביה, הפרעות נפשיות, טיפול
פסיכולוגי ו/או פסיכיאטרי ו/או נסיונות התאבדות?
*
מחלות לב וכלי דם מסוג כלשהו: התקף לב, אוטם, טרומבוזה, אנגינה פקטוריס,
כאבים או לחץ בחזה, קוצר נשימה, אי ספיקת לב, מחנק, הפרעות קצב הלב, דפיקות
לב, הפרעות במחזור הדם ברגליים עם כאבים או בצקות, יתר לחץ דם, ורידים מורחבים
*
מחלות פרקים ועצמות, דלקת פרקים, רומטיזם, ארטריטיס, כאבי גב, צוואר,
לומבגו, אישיאס.
*
מחלות עיניים אוזניים וגרון, הפרעות ראייה (כגון ראייה כפולה) ליקוי שמיעה,
סינטסיטיס
*
הפרעות בריאותיות אחרות שלא פורטו לעיל
*
האם עברת בעבר טיפול ברפואה אלטרנטיבית?
*
האם אתה צורך תרופות כלשהן כטיפול בבעיה בגינה אתה מגיע לטיפול הנ"ל ?
*
האם ידוע לך על מצב בריאותי שלא נשאלת לגביו באופן מפורש, אשר חשוב כי המטפל ידע
אודותיו?
*
הצהרה
מאשר שאני מודע שהטיפול המבוקש על ידי אינו מהווה תחליף לכל טיפול ברפואה
הקונבנציונלית ו/או לכל התייעצות ברופא קונבנציונלי, וכי אין בכוונתי להפסיק טיפול תרופתי כל
שהוא ללא התייעצות ברופא.
הנני מאשר שתשובותיי לכל השאלות הן מלאות וכנות ושלא החסרתי כל מידע.
*