Form cover
Halaman 1 dari 3

Formulir PSB ICMM Tingkat SMP (Putra)

Nama Lengkap

Tempat Tanggal Lahir

NIK

Alamat

Asal Sekolah

Alamat Sekolah

Riwayat Penyakit

Nama Ayah

Pekerjaan Ayah

Penghasilan per Bulan

Nomor Whatsapp Ayah

Nama Ibu

Pekerjaan Ibu

Penghasilan per Bulan

Nomor Whatsapp Ibu

Nama Wali

Pekerjaan Wali

Penghasilan per Bulan

Nomor Whatsapp Wali

Silahkan Upload Berkas-Berkas Berikut

*Berkas yang akan diupload berupa hasil scan, tidak diperkenankan dari hasil jepretan HP
Pas Foto 4x6
Akta Kelahiran
Kartu Keluarga
KTP Ayah dan Ibu atau Wali
Ijazah/ SKL/ SKHU Sederajat (apabila sudah ada)
Surat Keterangan Sehat

Unggah Rekaman Membaca Surat Al Baqarah 284-286

Alasan Mendaftar di ICMM

Dari mana mengetahui informasi terkait ICMM?

Dari mana mengetahui informasi terkait ICMM?
A
B
C
D
E
F

Pesan untuk Ponpes ICMM