Page 1 of 1

Nama depan

Nama Belakang

Alamat

Tempat/ Tanggal lahir ( contoh: Jakarta/ 31 Desember 2000 )

Alamat email

No. HP/Telp

Sosial Media

Status (pilih salah satu)

Status (pilih salah satu)
A
B
C

Jumlah saudara

Anak ke-?

Nama Orangtua/wali

Pekerjaan Orangtua/wali

Alamat Orangtua/wali

No HP/Telp Orangtua/wali

Pernah mengikuti kursus sebelumnya?

Pernah mengikuti kursus sebelumnya?
A
B

Alasan ingin mengikuti program Terampil Digital

Pilihan Kelas

Pilihan Kelas
A
B
C
D

Lampirkan pas photo

Size limit: 10 MB