Страница 1 из 1

АНКЕТА ПАЦИЕНТА

Имя

Фамилия

Дата рождения

Телефон

Удостоверение личности

Больничная касса

Вес

Рост

Были ли у вас трансплантации или имплантации органов?

Проходили ли вы медицинские обследования, такие как ЭКГ, рентген грудной клетки, обследование пищеварительной системы, почек, костей и т.д.? Обследование сердца, катетеры, томография мозга?

Проходили ли вы тесты на рак или биопсии?

Проходили ли вы химиотерапию или лучевую терапию?

Проверяли ли вам плотность костей?

Курите ли вы?

Есть ли у вас хронические заболевания или вы знаете о каких-либо проблемах со здоровьем?

Принимаете ли вы какие-либо лекарства или медицинские процедуры?

Есть ли у вас заболевания костного мозга, паралич? Есть ли нарушения движения и чувствительности, головокружение, обмороки, хронические головные боли, эпилепсия, клаустрофобия, психические расстройства? Проходите ли вы лечение у психолога или психиатра?

Есть ли у вас заболевания крови, анемия, лейкемия, гемофилия, тромбоз и т.д.?

Есть ли у вас воспаление суставов, ревматизм, артрит, боли в спине или шее?

Есть ли у вас заболевания глаз, ушей, горла?

Есть ли у вас какие-либо заболевания, не упомянутые выше?

Вы беременны?

Пробовали ли вы какие-либо альтернативные методы лечения?

Какие лекарства вы принимаете?

Я, , подтверждаю, что знаю, что полученное лечение не является заменой традиционной медицинской терапии и/или консультации с обычным врачом. Все мои ответы на анкету полны и правдивые, и никакая важная информация не упущена.

Я, , подтверждаю, что знаю, что полученное лечение не является заменой традиционной медицинской терапии и/или консультации с обычным врачом. Все мои ответы на анкету полны и правдивые, и никакая важная информация не упущена.
Подпись