Pagina 1 van 1

NL — Nieuw of gewijzigd SEPA-mandaat

Dit formulier bevat de gegevens en ondertekening voor een doorlopend SEPA CORE-mandaat voor het lidgeld. Schuldeiser: Onafhankelijke Vakbond voor Spoorwegpersoneel (OVS), schuldeiser-ID BE98ZZZ008D000000375, SEPA-contractnummer 20130614084757294494. OVS controleert de aanvraag en kent de unieke mandaatreferentie toe. De domiciliëring wordt niet automatisch geactiveerd.

Naam

Voornaam

E-mailadres

Gsm of telefoonnummer

Identificatienummer Belgische Spoorwegen (lange nummer)

Naam rekeninghouder

Straat en nummer rekeninghouder

Postcode rekeninghouder

Gemeente rekeninghouder

Land rekeninghouder

IBAN

BIC

Gewenste ingangsdatum van het nieuwe mandaat

Lidcategorie

Actief personeelslid

Gepensioneerd

Te controleren

Aanvraag SEPA-domiciliëring

Ik geef OVS toestemming om doorlopende incasso-opdrachten naar mijn bank te sturen om mijn verschuldigde lidgeld van mijn rekening te debiteren. Ik geef mijn bank toestemming om mijn rekening overeenkomstig de opdrachten van OVS te debiteren.

U hebt recht op terugbetaling door uw bank volgens de voorwaarden die in uw overeenkomst met uw bank zijn vastgelegd. Een verzoek om terugbetaling moet binnen 8 weken na de datum waarop uw rekening werd gedebiteerd, worden ingediend.

Plaats van ondertekening

Handtekening van de aanvrager

Signature

Datum van ondertekening

Lees hoe OVS met persoonsgegevens omgaat: https://www.ovs-sic.be/privacy/

Privacyverklaring gelezen

Ik heb de privacyverklaring van OVS gelezen en begrijp dat mijn bankgegevens alleen toegankelijk zijn voor bevoegde financiële verantwoordelijken om de domiciliëring voor te bereiden en te beheren.

Bevestiging

Ik verklaar dat de ingevulde gegevens correct zijn en dat ik gemachtigd ben deze rekening te gebruiken.

Schuldeiser: Onafhankelijke Vakbond voor Spoorwegpersoneel (OVS), Marcel Broodthaersplein 8, 4e verdieping, 1060 Sint-Gillis. Schuldeiser-ID: BE98ZZZ008D000000375. SEPA-contractnummer: 20130614084757294494. Type: SEPA CORE, doorlopend. De unieke mandaatreferentie wordt na interne controle door OVS toegekend.