Page 1 of 1

Ma feuille de route Après la rupture

Prénom

*

Email

*

Quelle est votre situation actuelle ?

*

A

Avant la séparation

B

En pleine séparation

C

Après la séparation

Date ou stade approximatif de la séparation

Qui a initié la rupture ?

A

Moi

B

Mon partenaire

C

Nous deux

Avez-vous des enfants ?

*

A

Oui

B

Non

Situation concernant le logement

Situation financière

Démarches administratives en cours

Niveau de détresse actuel

*

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Principal risque ou difficulté actuelle

Question importante de sécurité : Faites-vous face à des situations de violence, de harcèlement, de danger immédiat, ou avez-vous des pensées suicidaires ?

*

A

Oui, je suis en danger immédiat ou besoin d'aide urgente

B

Je traverse une période difficile mais sans danger immédiat

Quel est votre objectif principal pour les 7 prochains jours ?

*

Avez-vous besoin d'une visioconférence ?

*

A

Oui

B

Non

Si oui, proposez 3 créneaux qui vous conviendraient

Consentement : J'accepte que mes réponses soient traitées pour m'accompagner dans cette démarche.

*

J'accepte