1/2 oldal

Baleseti bejelentés – Korongozoo Védelmi Pajzs

Teljes név

E-mail cím

Telefonszám

Születési dátum

Szerződés- vagy kötvényszám (ha tudod)

A baleset dátuma

Milyen tevékenység közben történt a baleset?

Jégkorong edzésen / gyakorláson

Jégkorong mérkőzésen

Más sportolás közben

Nem sportolás közben

A baleset helyszíne

Mi történt? Írd le röviden a baleset körülményeit.

Milyen sérülést szenvedtél? (pl. jobb kulcscsont törése)

Milyen ellátást kaptál? (többet is választhatsz)

Ambuláns ellátás (sürgősségi, rendelő)

Kórházi benntartás

Műtét

Gipsz vagy merev rögzítés

Látlelet és egyéb orvosi dokumentumok (zárójelentés, ambuláns lap, röntgenlelet)

Méretkorlát: 10 Megabájt

Sérült vagy beteg volt-e korábban ugyanez a testrész? Ha igen, mikor és milyen mértékben?

Történt-e rendőri intézkedés vagy véralkohol-vizsgálat?

Nem

Igen (a jegyzőkönyvet / eredményt csatolom)

Kitöltött és aláírt MetLife igénybejelentő, illetve rendőri jegyzőkönyv (ha van; később is elküldheted)

Méretkorlát: 10 Megabájt

A bejelentést és a csatolt dokumentumokat a biztosítási közvetítő (BiztiBae) kapja meg a kárrendezéshez; a Korongozoo Klub legfeljebb tájékoztató másolatot kap. Az egészségügyi adataidat csak a kárbejelentés intézéséhez használjuk fel. Adatkezelési tájékoztató: https://www.korongozooklub.hu/pages/adatkezelesi-tajekoztato-vedelmi-pajzs

Hozzájárulás az egészségügyi adatok kezeléséhez

Kifejezetten hozzájárulok, hogy a megadott egészségügyi adataimat és dokumentumaimat a kárbejelentés intézése céljából kezeljék és a biztosítónak továbbítsák.

Nyilatkozat

Kijelentem, hogy a megadott adatok a valóságnak megfelelnek.