Form cover
Halaman 1 dari 1

Formulir Pendaftaran SPMB 2027/2028

Pilihan Jurusan

IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama Lengkap

Pas Foto

Nama Panggilan

NISN (Nomor Induk Siswa Nasional)

NIK (Nomor Induk Kependudukan)

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

A
B

Upload Akte Kelahiran

Agama

Berkebutuhan Khusus

A
B

Alamat Tempat Tinggal

RT

RW

Dukuh

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kabupaten/Kota

Provinsi

Upload Kartu Keluarga

Jenis Tinggal

Alat Transportasi ke Sekolah

Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah

Waktu Tempuh Berangkat Sekolah

Nomor Telp/WA

Email Pribadi

Anak ke

Jumlah saudara kandung

Jumlah saudara tiri (bila ada)

Tinggal bersama

A
B

Apakah pernah meraih prestasi?

A
B

Upload Fotokopi Rapor Semester 3 dan 4

Apakah pernah memperoleh beasiswa?

A
B

DATA SEKOLAH ASAL

Nama Sekolah Asal

Alamat Sekolah Asal

DATA ORANG TUA

Nama Ayah

Nama Ibu

Pekerjaan Ayah

Pekerjaan Ibu

Pendidikan Ayah

Pendidikan Ibu

Penghasilan Bulanan Ayah

Penghasilan Bulanan Ibu

No WA Ayah

No WA Ibu

Alamat Tempat Tinggal

RT

RW

Dukuh

Kelurahan/Desa

Kecamatan

Kabupaten/Kota

Provinsi

ULASAN

Nama Petugas Penerima Pendaftaran

Sumber Informasi Pendaftaran

Kesan Kunjungan

Tanda Tangan Pendaftar

Tanda tangan