Page 1 of 2
Formulir Calon Cabang Mitra PENA
Identitas Calon Mitra
Nama Lengkap
*
Alamat Sesui KTP
*
Whatsapp Aktif
*
Alamat Email
*
Pendidikan Terakhir
*
Pendidikan Terakhir
A
SMK Sederajat
B
Diploma
C
Sarjana
D
Magister
E
Doktor
F
Lainya
Pekerjaan Saat ini
*
Foto Formal Backround Bebas
*
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Foto Full Body
*
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Lokasi Rencana Cabang
Provinsi Target
*
Kota/Kabupaten Target
*
Alamat Lengkap Rencana Kantor Cabang
*
Copy Alamat Di Google Maps
*
Bentuk Bangunan
*
Bentuk Bangunan
A
Rumah Tinggal
B
Toko
C
Kantor
D
Lainya
Status Bangunan
*
Status Bangunan
A
Milik Sendiri
B
Kontrak
C
Sewa
Profil Bisnis & Pengalaman
Apakah saat ini Anda bergerak di bidang kesehatan/pelatihan?
*
Contoh: Perawat, Dokter, Atau Lainya
Apakah saat ini Anda bergerak di bidang kesehatan/pelatihan?
Yes
Tidak
Berapa jumlah personil/instruktur yang Anda miliki saat ini (jika ada)?
*
Berapa jumlah personil/instruktur yang Anda miliki saat ini (jika ada)?
A
1
B
2
C
3
D
Lebih Dari 5
E
Tidak Ada
Fasilitas apa yang sudah Anda miliki?
*
Fasilitas apa yang sudah Anda miliki?
Ruang Kelas Pelatihan
Manekin CPR
Ambulans
Peralatan Medis Dasar
Belum Memiliki (Akan mulai dari awal)
Visi & Komitmen
Mengapa Anda tertarik menjadi bagian dari jaringan PENA?
*
Apakah Anda bersedia mengikuti standar SOP dan kurikulum pusat PT Penolong Terampil Indonesia?
*
Apakah Anda bersedia mengikuti standar SOP dan kurikulum pusat PT Penolong Terampil Indonesia?
A
Yes
B
No
Darimana Anda mengetahui informasi kemitraan ini?
*
Darimana Anda mengetahui informasi kemitraan ini?
A
Website
B
Instagram
C
Facebook
D
Lainya
Unggah Dokumen
Foto Lokasi Cabang/Rencana Lokasi
*
Click to choose a file or drag here
Size limit: 10 MB
Submit