[CONCEPT] FR — S’affilier au SIC

Avec ce formulaire unique, vous demandez votre affiliation au SIC et signez en même temps le mandat SEPA CORE récurrent pour votre cotisation. Votre adresse de résidence est également utilisée comme adresse du titulaire du compte. Seul le SIC attribue la référence unique du mandat après contrôle interne.

Prénom

Nom

Rue et numéro

Code postal

Commune

Pays

Adresse e-mail

Numéro de GSM ou de téléphone

Langue de préférence

Français

Néerlandais

Numéro de personnel aux Chemins de fer belges

Fonction / Grade

Entreprise ou entité

NMBS

Infrabel

HR Rail

Autre — précisez ci-dessous

Autre entreprise ou entité — précisez

Siège de travail / dépôt / lieu d’affectation

Êtes-vous membre du personnel actif ou pensionné ?

Membre du personnel actif

Pensionné(e)

À vérifier

SEPA CORE — Créancier : Syndicat Indépendant pour Cheminots (SIC), Place Marcel Broodthaers 8, 4e étage, 1060 Saint-Gilles. Identifiant du créancier : BE98ZZZ008D000000375. Numéro de contrat SEPA : 20130614084757294494. La référence unique du mandat est générée par le SIC après contrôle interne et figure dans le PDF du mandat et les informations bancaires ultérieures.

IBAN pour le paiement de la cotisation

Titulaire du compte

BIC du compte de la personne qui s’affilie

Souhaitez-vous recevoir un agenda de poche SIC en fin d’année ?

Oui

Non

À partir de quelle date souhaitez-vous vous affilier ?

Êtes-vous actuellement affilié(e) à un autre syndicat ?

Oui

Non

Je préfère ne pas répondre

Remarques

Demande de domiciliation SEPA

J’autorise le SIC à envoyer à ma banque des instructions récurrentes afin de débiter mon compte du montant de ma cotisation due. J’autorise ma banque à débiter mon compte conformément aux instructions du SIC.

Droits liés au prélèvement Vous avez droit au remboursement par votre banque selon les conditions de la convention conclue avec celle-ci. Toute demande de remboursement doit être présentée dans les huit semaines suivant le débit. Votre banque peut vous renseigner sur vos droits.

Lieu de signature

Signature du demandeur

Signature

Date de signature

Découvrez comment le SIC traite les données personnelles : https://www.ovs-sic.be/fr/politique-confidentialite/

Politique de confidentialité lue

J’ai lu la politique de confidentialité du SIC et je comprends que le SIC traite mes données dans le cadre de ma demande d’affiliation et de la gestion des membres.

Confirmation

Je déclare que les informations fournies sont exactes, que je suis autorisé(e) à utiliser le compte indiqué et que ma signature vaut pour mon affiliation et le mandat SEPA CORE.