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Liste d'attente globale - Gil Vertongen
Votre nom
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Votre prénom
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Numéro de gsm
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Adresse e-mail
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Date de naissance
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Numéro de registre national
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(Situé au dos de votre carte d'identité sous la forme 00.00.00-000.00. Indispensable pour le tiers payant INAMI.)
Dans quel lieu souhaitez-vous fixer vos rendez-vous ?
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A
Maison Médicale d'Anhée
B
Cabinet Masscheleyn-Fronville à Profondeville
C
Premier disponible
Quelles sont vos créneaux horaires disponibles ?
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Mardi matin (Anhée)
Mardi après-midi (Anhée)
Mercredi matin (Profondeville)
Untitled checkboxes field
Je confirme avoir pris connaissance que le suivi impose un rythme fixe d'un entretien toutes les deux semaines. J'accepte qu'en cas d'empêchement (hors maladie/vacances planifiées), la séance se déroule à distance (en visioconférence ou par téléphone).
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