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Depuis combien de temps souffrez-vous de votre problème de santé ?

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A

Moins de 3 mois

B

3 à 6 mois

C

6 mois à 2 ans

D

Plus de 2 ans

Quels symptômes ou problèmes avez-vous ? (vous pouvez en sélectionner plusieurs)

A

Douleur chronique persistante

B

Fatigue chronique / épuisement

C

Brouillard mental / manque de concentration

D

Insomnie ou sommeil non réparateur

E

Anxiété somatique / tension constante

F

Other

Avez-vous cherché une solution auprès de médecins, kinés ou autres spécialistes ?

*

A

Oui, j'en ai vu plusieurs sans résultat durable

B

Oui, j'ai essayé certains traitements mais je n'ai pas suivi

C

Non, je n'ai pas encore cherché d'aide

Qu'avez-vous essayé jusqu'à présent ?

*

À quoi avez-vous dû renoncer à cause de votre problème ?

*

Si vous vous réveilliez demain complètement libéré de la douleur et avec toute votre énergie — qu'est-ce qui changerait dans votre vie ?

*

Si vous trouviez la bonne solution, êtes-vous en mesure d'investir dans votre rétablissement maintenant ?

*

A

Oui, c'est ma priorité et je suis prêt à agir

B

Oui, mais j'ai besoin de comprendre ce qui est inclus

C

Je ne peux pas me le permettre financièrement pour l'instant

D

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