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Formulario Propuesta Auto

Raúl Esteban Román

Agent Exclusiu Mapfre

erraul9@mediador.mapfre.com

telf. 676 12 68 05

Datos del vehículo:

Matrícula:

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Marca:

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Modelo:

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Motor:

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Datos De la Póliza Actual:

Compañía Actual:

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N* Póliza:

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Datos del vencimiento póliza actual:

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Cobertura de seguro interesada:

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Cobertura de seguro interesada:

A

Todo riesgo sin Franquicia

B

Todo riesgo con Franquicia 200€

C

Todo riesgo con Franquicia 400€

D

Todo riesgo con Franquicia 600€

E

Terceros Completos : Lunas+Incendio+Robo

F

Terceros Básicos

Datos del Tomador:

Nombre y apellidos:

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Teléfono:

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Correo electrónico

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DNI:

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Fecha de Nacimiento:

*

Fecha de Permiso de conducir:

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Dirección del tomador:

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Código Postal:

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Existe un conductor de -25 Años?

*

Existe un conductor de -25 Años?

A

SI

B

NO

Nombre y Apellidos del conductor-25 Años:

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Fecha de Nacimiento conductor -25 Años:

*

Fecha de Permiso de Conducir conductor -25 Años:

*

DNI -25 Años:

*

ACEPTO QUE MIS DATOS PERSONALES SE UTILICEN CON FINALIDAD COMERCIAL:

*

Firma

Quieres comentarme algo más ?

*

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A

SI

Untitled multiple choice field

A

NO

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Comentarios:

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