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Fiche de contact

Bienvenue ! Merci de prendre quelques instants pour remplir cette fiche. Elle me permettra de mieux comprendre tes besoins et de t'accompagner vers tes objectifs.

Nom

Prénom

Ta date de naissance

Qu'est ce qui te pousse à vouloir commencer un suivi ?

Qu'est ce qui te pousse à vouloir commencer un suivi ?
A
B
C
D
E

Combien de repas prends tu par jour ?

Quelle est ta consommation d'eau par jour ? ( moyenne de Litres/jour)

Pratiques tu une activité physique ? si oui, laquelle et combien de fois par semaine ?

As tu une question, une attente particulière ou quelque chose que tu aimerais partager ?

Ton email

Ton numéro de téléphone

Tes informations resteront confidentielles et ne seront utilisées que dans le cadre de ton suivi.